be active dentist Tribune

20 DENTIST Tribune Co robić, żeby nas krew nie zalała, czyli: kilka słów o terapii pomostowej Ewa Płuska n Pacjenci leczący się kar- diologicznie, przyjmujący leki przeciwkrzepliwe, nie- rzadko jeszcze stanowią wy- zwanie dla lekarzy dentystów oraz naszych kolegów w kli- nikach. Leki, tak niezbędne chorym ze zwiększonych ryzykiem zakrzepowo-zato- rowym, zwiększają czujność dentystów. I słusznie. Wiele zabiegów w obrębie jamy ustnej wiąże się z prze- rwaniem ciągłości tkanek i krwawieniem. Szacuje się, że ok. 5% dorosłych pacjentów gabinetów stomatologicznych przyjmuje przynajmniej jeden lek przeciwzakrzepowy. Nale- żą do nich: l leki przeciwpłytkowe – kwas acetylosalicylowy, klopido- grel, prasugrel, l leki przeciwkrzepliwe: he- paryna niefrakcjonowana i drobnocząsteczkowa (Cle- xane), dabigatran, bezpo- średni inhibitor trombiny (Pradaxa), rywaroksaban, inhbitor aktywnego czynnika X (Xarelto), antagoniści wita- miny K – warfaryna, aceno- kumarol. W czasie zbierania wywiadu lekarskiego możemy wspomóc się dodatkowymi pytaniami o przebytechorobynawypadek, gdyby pacjent nie umiał powie- dzieć, jakie preparaty zażywa. Leki przeciwpłytkowe stosuje się w celu zapobiegania za- krzepom tętniczym, w ramach prewencji powikłań miażdżycy tętnic, leki przeciwkrzepliwe przeciwdziałają zakrzepom u osób np. z migotaniem przed- sionków, po wszczepieniu sztucznych zastawek serca czy w przebiegu żylnej choroby za- krzepowo-zatorowej. Warto też zwrócić uwagę na ogólny stan pacjenta, np. w czasie unieru- chamiania kończyny dolnej za pomocą gipsu zawsze stosuje się profilaktykę przeciwzakrze- pową w formie podawanych podskórnie heparyn drobno- cząsteczkowych. W przebiegu drobnych pro- cedur, nieniosących za sobą dużego zagrożenia krwawie- niem, porzucenie terapii prze- ciwzakrzepowej jest nieko- nieczne, a nawet niewskazane. Większość zabiegów stomato- logicznych to zabiegi, podczas których zagrożenie to jest nie- wielkie. W świetle najnowszych zaleceń American College of Chest Physicans (ACCP), w przypadku „małych” zabie- gów stomatologicznych reko- menduje się kontynuowanie leczenia z zastosowaniem do- ustnych leków przeciwkrzepli- wych i stosowanie miejscowych środków hemostatycznych w obrębie jamy ustnej. Zabieg wiążący się z obfitym krwawie- niem, np. operacja z zakresu chirurgii twarzowo-szczękowej czy mnoga ekstrakcja, nie po- winna być wykonywana u pa- cjentów stosujących jakiekol- wiek leki przeciwzakrzepowe. Należy jednak pamiętać, że u niektórych pacjentów rezy- gnacja z tych specyfików jest niemożliwa ze względu na zbyt duże ryzyko powikłań zatoro- wych. U pacjentów ze wszcze- pionym stentem tętnicy ryzyko zgonu w wyniku zakrzepicy wynosi 40%! W związku z tym, muszą oni stosować podwójną terapię przeciwpłytkową (ASA i klopidogrel). W takim przy- padku należy w miarę możliwo- ści odroczyć zabieg, a jeśli jest to niemożliwe, mamy do wybo- ru szereg sposobów wpływa- jących miejscowo na poprawę krzepnięcia krwi, bez koniecz- ności odstawiania leków prze- ciwpłytkowych. Procedury okołozabiegowe U pacjentów przyjmujących leki zmniejszające krzepliwość krwi, warto dokonać pomiaru INR. Jeśli jego wartość jest mniejsza niż 4, wtedy ryzyko przedłużonego krwawienia nie jest większe niż u pacjentów, którzy tych leków nie przyjmują i wynosi ok. 5%. Gdy wartość przekracza 4, należy odłożyć zabieg do czasu, kiedy wskaź- nik spadnie do 2-3. Przyrząd do pomiaru INR można zakupić do gabinetu i korzystać z nie- go bezpośrednio przed za- biegiem. Jego koszt jest dość spory, ale znaczne zwiększa bezpieczeństwo chorych. Jeśli planowany zabieg jest rozległy, a ryzyko powikłań za- krzepowo- zatorowych niewiel- kie, rekomendowana jest tzw. terapia pomostowa. Polega ona na odstawieniu warfaryny czy acenokumarolu i zastąpie- niu ich przez heparynę drob- nocząsteczkową. Czas od mo- mentu ich odstawienia do zabiegu operacyjnego zależy od czasu działania doustnego antykoagulantu. W przypadku warfaryny, leku długodziała- jącego, czas ten wynosi ok. 5 dni. W przypadku leków o krót- szym czasie działania (np. ace- nokumarol) wystarczą 2 dni. Przestrzeganie zalecane- go czasu odstawienia leków nie zwalnia jednak od pomiaru INR, który powinien być wyko- nany w przeddzień zabiegu. Kiedy jego wartość przekracza 1,5, możemy go obniżyć, po- dając p.o. 1-1,25 mg witaminy K. Heparynę drobnocząstecz- kową należy podać ostatni raz 24 godz. przed zabiegiem, a 24 godz. po nim włączyć ją ponownie na kilka dni. Do- ustny antykoagulant pacjent powinien zażyć ponownie już 12-24 godz. po zabiegu, je- śli miejscowa hemostaza nie budzi zastrzeżeń i następnie stosować go wraz z heparyną, dopóki wartość INR przez 2 ko- lejne dni nie będzie wskazywa- ła prawidłowej antykoagulacji (zwykle trwa to 3-5 dni). Po tym czasie wyłączamy heparynę, a pacjent powraca do począt- kowego schematu leczenia, tzn. przyjmowania jedynie do- ustnych antykoagulantów. Aby zaopatrzyć pacjenta w hepary- nę drobnocząsteczkową, prze- pisujemy ampułkostrzykawki zawierające lek w dawce po- danej w tebeli. Pacjent może ją stosować samodzielnie, wstrzykując podskórnie w fałd brzucha zawartość ampułko- strzykawki co 24 godz. Metody miejscowego hamowania krwawienia Warto wspomnieć jeszcze o metodach miejscowego ha- mowania krwawienia. Jeśli pacjenci, których przyjmuje- my są w trakcie terapii lekami hamującymi krzepnięcie krwi, dobrze jest podać im znieczu- lenie wraz ze środkiem miej- scowo obkurczającym naczy- nia krwionośne (adrenalina). Nie będzie to miało wpływu na ogólnoustrojową hemostazę, a z pewnością ograniczy krwa- wienie w obrębie pola zabie- gowego. Innym sposobem jest zastosowanie szwów wchła- nialnych po dużej ingerencji i przerwaniu tkanek miękkich lub zastosowanie leku antyfi- brynolitycznego, kwasu tranek- samowego (Exacyl). Exacylem pacjent może płukać jamę ustną lub nasączyć nim jało- wą gazę i przykładać do krwa- wiącego miejsca. Alternatywą jest też stosowanie w miejsce po usuniętym zębie gąbek na- sączonych trombiną (Spongo- stan Dental). Gąbek takich nie trzeba usuwać, wchłaniają się one w ok. 3-5 tygodni od zało- żenia. Bardzo ważne jest także udzielenie pacjentowi wskazó- wek, które ograniczą ryzyko przedłużonego, obfitego krwa- wienia, tj. unikanie gorących posiłków i płynów, płukania ust, silnego ssania, dotykania językiem miejsca po ekstrakcji do 24 godz. po zabiegu. Pamiętajmy, aby każdora- zowo zapytać pacjentów, czy przyjmują leki przeciwkrzepli- we, najlepiej wymieniając do- datkowo nazwy leków o takim działaniu. Wielu pacjentów nie wie, że leki, które stosują, mają takie działanie i odpowie prze- cząco mimo ich przyjmowania. Należy zdawać sobie sprawę, jak ważna jest dla nas, a przede wszystkim dla naszych pacjen- tów, interdyscyplinarna wiedza i współpraca między lekarzem dentystą a kardiologiem, któ- ra jeśli sprawnie przebiega, chroni chorych od groźnych dla życia powikłań, a nas od nieprzyjemnych konsekwencji wynikających z niedostatecz- nego przygotowania lub niedo- patrzenia. Decyzja o odstawieniu leków przeciwzakrzepowych na czas zabiegu powinna być podjęta na podstawie porównania ryzyka wystąpienia powikłań zatoro- wych po przerwaniu terapii i ryzyka krwawienia, czyli inwazyjności planowanego postępowania. Heparyna drobnocząsteczkowa Dawka Enoksaparyna 40 mg co 24 godz. s.c. (ew. 12 godz. w zależności od ryzyka) Dalteparyna 5 000 IU s.c. co 24 godz. Nadroparyna 3 800 IU s.c. co 24 godz. Fot.: Shutterstock.com Dalteparyna 5000 IU s.c. co 24 godz. Nadroparyna 3800 IU s.c. co 24 godz.

be active dentist Tribune

przegląd stron