Dental Tribune Russian Edition

Несмотря на существенное сниже- ние распространенности кариеса во многих странах мира, кариес зубов остается основной проблемой со- временной стоматологии [10, 15, 30]. В нашей стране эта проблема стоит особенно остро, так как во многих регионах уже в детском возрасте распространенность кариеса зубов достигает 80–100% [2, 4, 8]. Согласно традиционной концеп- ции кариес зубов начинается с деми- нерализации эмали зубов, возникаю- щей под действием кислот, образую- щихся из пищевых легкоусвояемых углеводов (сахаров) в результате жизнедеятельности микроорганиз- мов зубного налета. Деминерализа- ция прогрессирует, разрушается ор- ганическое вещество твердых тканей зубов, образуется дефект – кариоз- ная полость [5, 18] (рис. 1). Устранить первый пусковой мо- мент развития кариеса зубов – ча- стый прием легкоусвояемых углево- дов – практически невозможно, так как нарушения питания в той или иной мере присущи большинству населения [1, 7], а разработка саха- розаменителей не привела к устра- нению сахаров из рациона питания современного человека. Патогенное влияние кислот на зубы уменьшает- ся благодаря способности слюны смывать, нейтрализовать и утилизи- ровать кислоты. Кроме того, слюна обеспечивает защиту от растворе- ния, минерализацию и реминерали- зацию твердых тканей зубов [3, 6, 18]. Однако наличие зубного налета существенно уменьшает защитные возможности слюны. Развитие кариеса зубов зависит от взаимодействия большого количе- ства кариесогенных и кариеспро- тективных факторов [3, 5, 6, 11, 18, 31–33], среди которых особая роль принадлежит фторидам. Фториды, присутствующие в низкой концент- рации в полости рта, подавляют процессы деминерализации и уси- ливают процессы реминерализации твердых тканей зубов, предупреж- дая образование кариозных поло- стей. Рекомендации по примене- нию фторидов для профилактики и лечения начальных форм кариеса имеют высший уровень доказатель- ности [3, 6, 9, 14, 42, 45]. Ведущим на- правлением считается местное при- менение фторидов, а фторидным зубным пастам принадлежит глав- ная роль в снижении распростра- ненности кариеса зубов у населе- ния, зарегистрированном в конце прошлого века во многих странах мира [42, 45]. Однако фториды дей- ствуют в основном на патогенетиче- ском уровне – восстанавливают де- минерализованные ткани, повы- шают устойчивость твердых тканей зубов к действию кислот, но не ме- шают началу развития кариеса. Фто- риды не могут снизить количество зубного налета, подавить кислото- продукцию бактерий, существенно влиять на гомеостаз биопленки и баланс полезных и кариесогенных бактерий [17, 18]. Именно поэтому, несмотря высокую эффективность фторидов, актуальным направлени- ем современной стоматологии ста- новится разработка новых, допол- нительных к фторидам, средств профилактики кариеса зубов. Новое направление профилакти- ки кариеса было разработано на ос- нове этиопатогенетического подхо- да. В возникновении кариеса зубов решающая роль принадлежит карие- согенным бактериям (Streptococcus mutans, Lactobacilli, Candida и др.), ко- торые способны к кислотопродук- ции, существованию и размножению в кислой среде [18, 24, 27]. Кариесо- генные бактерии существуют в зуб- ной биопленке, которая представ- ляет собой сложное организован- ное сообщество около 1 тыс. разных микроорганизмов, поддерживаю- щих взаимовыгодные метаболиче- ские процессы. В условиях частого приема сахаров в биопленке уве- личивается кислотопродукция, на- чинают преобладать кариесоген- ные штаммы бактерий. Снижение рН на границе биопленки и зуба приводит к развитию деминерали- зации эмали. Если зубной налет устраняют и зуб подвергается дей- ствию слюны – деминерализован- ный участок восстанавливается. Фториды ускоряют процесс реми- нерализации. Однако образование новой биопленки и повторный прием сахаров вновь создают усло- вия для повторения кислотных атак на твердые ткани зубов, цикл деми- нерализации повторяется. Именно поэтому в настоящее время кариес зубов рассматривается как резуль- тат экологического сдвига в зубном налете от здоровой микрофлоры к патогенной. В рамках экологиче- ской теории развитие кариеса зу- бов представляется как непрерыв- ный процесс чередования циклов деминерализации и реминерализа- ции (состояние кариеса), который может протекать в твердых тканях зубов непрерывно, в течение мно- гих лет, без образования кариозной полости [17, 18, 20]. В реальной жизни трудно изме- нить привычки питания и ухода за полостью рта людей, характер слю- ноотделения и состав слюны, поэто- му основные усилия исследователей были направлены на разработку средств и методов, влияющих на зубную биопленку, и оказалось, что патогенетическую цепочку разви- тия кариеса можно прервать на ста- дии образования кислот. Изучение состава биопленки показало, что на- ряду с кислотопродуцирующими бактериями в состав микрофлоры входят бактерии, продуцирующие щелочи. Недостаток выработки ще- лочей может способствовать разви- тию кариеса так же, как и избыток выработки кислот [26, 29, 36]. Суб- стратом для выработки щелочей служат азотистые белковые и небел- ковые соединения. Внимание иссле- дователей привлекла аминокислота аргинин, которая постоянно посту- пает в полость рта из аргининсодер- жащих пептидов и перерабатывает- ся аргининолитическими бактерия- ми (Streptococcus sanguis и др.) с вы- делением аммиака. Поступление ар- гинина в биопленку запускает меха- низм образования аммиака, в ре- зультате нейтрализуются кислоты, среда биопленки приобретает ще- лочной характер (рис. 2) [16, 23, 41]. Тем самым предотвращается I ста- дия развития кариеса – деминера- лизация, а реминерализация эмали в щелочной среде усиливается. Кли- нически было подтверждено, что применение аргинина помогает ре- минерализации начальных кариоз- ных поражений [39]. С другой сто- роны, поступление аргинина обес- печивает размножение аргинино- литических микроорганизмов, ко- торые начинают преобладать над кариесогенной кислотопродуци- рующей микрофлорой. Таким обра- зом, биопленка приобретает более здоровый, некариесогенный харак- тер [17, 35]. В клинических исследо- ваниях было установлено, что у па- циентов с высокой активностью ка- риеса снижена способность био- пленки продуцировать аммиак, как аргинин-дезаминазным, так и уреаз- ным способом [21, 35], а добавление внешних источников аргинина спо- собствовало повышению аргинин- дезаминазной активности незави- симо от наличия или отсутствия у пациентов активных кариозных по- ражений [17, 34]. На основании данных исследова- ний был разработан инновацион- ный продукт – зубная паста Colgate® Максимальная Защита от Кариеса + НЕЙТРАЛИЗАТОР САХАРНЫХ КИС- ЛОТ™. В составе зубной пасты со- держится 1,5% аргинина и 1450 ppm фтор-иона в виде монофторфосфа- та натрия. Основой пасты является карбонат кальция. Включение в состав зубной пасты нерастворимого соединения каль- ция усиливает профилактическое действие фторида [19]. Кальций, по- ступая в биопленку при каждой чистке зубов, является дополнитель- ным источником ионов кальция. Обеспечивается перенасыщенность биопленки ионами кальция, что препятствует выходу кальция из эмали, дентина и цемента зубов во время кислотных атак. Поскольку выход кальция предшествует выхо- ду фосфатов, то в итоге присутствие в составе зубной пасты нераствори- мого соединения кальция способ- ствует подавлению деминерализа- ции твердых тканей зубов и расши- ряет возможности реминерализа- ции [17, 25]. Изучение влияния зуб- ной пасты с аргинином, нераство- римым соединением кальция и фто- ридом in situ показало ее более вы- сокую способность в предупрежде- нии деминерализации и улучшении реминерализации эмали по сравне- нию с пастой, содержащей только фторид [16]. Теоретические и эксперименталь- ные исследования роли натураль- ных компонентов – аминокислоты аргинина и нерастворимого каль- ция – в профилактике кариеса были подтверждены клиническими ис- следованиями. Вначале было уста- новлено, что зубная паста без фто- рида, содержащая аргинин и бикар- бонат/кальция карбонат, через 2 го- да применения школьниками была также эффективна, как и тради- ционная зубная паста, содержащая 1100 ppm фторида [12]. В сравнении с плацебо были получены данные об эффективном применении для профилактики кариеса у детей мят- ных пастилок, содержащих аргинин и бикарбонат кальция, которые в течение года использовались 2 раза в день после чистки зубов фторид- ной зубной пастой [13]. Затем была изучена клиническая эффективность новой зубной па- сты, включающей 1,5% аргинина, 1450 ppm фторида (в виде моно- фторфосфата натрия) и нераствори- мую кальциевую основу. Три исследо- вания были проведены с использова- нием количественной светоиндуци- рованной флюоресценции (QLF™) для оценки объема очагов деминера- лизации. В результате установили, что применение у детей новой зубной па- сты через 6 мес показало существен- но (p=0,01) более высокую эффектив- ность при терапии начального карие- са в сравнении с традиционной фто- ридной пастой с 1450 ppm фторида в качестве позитивного контроля: 44,6–50,6–50,7% снижения объема очагов деминерализации против 28,9–32,3–34,0% соответственно. В двух из этих исследований был ис- пользован также негативный конт- роль – паста, не содержащая фторид, эффективность которой была суще- ственно (p<0,001) ниже – 11,4–13,1% соответственно (рис. 3) [38, 43, 44]. Двухлетнее исследование эффек- тивности аргининсодержащих фто- ридных зубных паст на основе кар- боната кальция или дикальция, про- веденное у школьников, выявило ре- дукцию прироста кариеса на 21,0% (КПУ) и на 17,7% (КПУп), соответ- ственно, по сравнению с использо- ванием традиционной фторидной зубной пасты (p<0,002) [28]. Аналогичным образом было из- учено влияние новой зубной пасты, содержащей аргинин, фторид и кар- бонат кальция, на кариес корня зуба у взрослых. В результате обнаружи- ли, что после 6 мес использования новой зубной пасты при оценке твердости кариозных поражений улучшение наблюдалось в 61,7% слу- чаев в группе исследуемой зубной пасты, 56,0% – в группе позитивного контроля и 27,0% – в группе негатив- ного контроля, а ухудшение было выявлено в 0,7; 9,0 и 18,2%, случаев соответственно [22]. Все различия между группами были статистиче- ски значимыми. В другом исследова- нии новая зубная паста также пока- зала более высокую эффективность в профилактике кариеса корня зуба, чем традиционная фторидная паста (70,5% против 58,1%); p<0,05 [37]. В системном обзоре, анализирую- щем результаты неинвазивного лечения кариеса корня зуба у взрос- лых, была подтверждена эффектив- ность применения зубных паст, со- держащих аргинин и фторид [40]. Таким образом, сочетание арги- нина с карбонатом кальция допол- няет и расширяет профилактиче- ские возможности фторида. Арги- нин перерабатывается аргининоли- тическими бактериями с выделени- ем аммонийного основания, ней- трализующего кислоты зубной био- пленки. Нормализуется pH полости рта, затрудняются условия жизне- деятельности и размножения карие- согенных кислотопродуцирующих бактерий, предотвращается эколо- гический сдвиг микрофлоры зуб- ной биопленки. Цикл развития ка- риеса прерывается на стадии кис- лотного воздействия, до момента возникновения деминерализации твердых тканей зубов. В свою оче- редь, ионы кальция и фторида обес- печивают позитивное изменение физиологического равновесия меж- ду содержанием минералов в жидкой среде зубной биопленки и твердых тканях зубов, изменение гомеостаза твердых тканей зубов в сторону пре- обладания процессов реминерализа- ции и подавления деминерализации. На основании анализа представлен- ных результатов экспериментальных и клинических исследований новая зубная паста Colgate® Максимальная Защита от Кариеса + Нейтрализатор Сахарных Кислот™ может быть реко- мендована к широкому практическо- му применению. Список литературы находится в редакции Russian EditionДостижения индустрии6 Новая технология профилактики кариеса зубов НЕЙТРАЛИЗАТОР САХАРНЫХ КИСЛОТ™ Е.Е.Маслак ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России Рис.1. Традиционная концепция развития кариеса. Рис. 3. Зубная паста, содержащая 1,5% аргинина, нерастворимое соединение кальция и 1450 ppm фторида, наполовину сокращает объем поражения при начальном кариесе через 6 меc применения [44]. Рис. 2. Нейтрализация кариесогенных кислот непосредственно в биопленке. DT

Dental Tribune Russian Edition

Обзор страниц