Dental Tribune Russian Edition

Russian Edition Пародонтология 5 тов кости, особенно между зубами 11 и 12. Послабляющие разрезы произвели дистально от клыков в пределах прикрепленной десны; та- кой подход позволяет избежать об- разования рубцов при вертикаль- ном рассечении слизистой. Мелкое преддверие полости рта пациента делало отслойку расщепленного или надкостничного лоскута менее логичной, а мобилизация мягкой ткани с губ могла привести к функ- циональным ограничениям, натя- жению швов и необходимости в по- вторной пластике десны для репози- ции мобилизованной ткани. По краям раны удалили излишки эпите- лия, костные дефекты очистили от вросших мягких тканей (рис. 7–10). Горизонтальная утрата кости была умеренной. Имплантаты установи- ли чуть ниже уровня альвеолярного гребня. Толщина вестибулярной костной пластинки вследствие ре- зорбции не превышала 1–1,5 мм; приняли решение использовать им- плантаты 3,8 мм, оставив зазор меж- ду ними и вестибулярной костной пластинкой 1,5 мм. Пространство между имплантата- ми и вестибулярной костной пла- стинкой заполнили смесью аутоло- гичной костной стружки и ксено- генного остеопластического мате- риала. Последний также поместили на вестибулярную костную пластин- ку, чтобы устранить ее резорбцию. В качестве барьера использовали пе- рикардную мембрану (рис. 11). Ана- томия верхней челюсти пациента и мелкое преддверие полости его рта не позволяли обеспечить первич- ное закрытие раны. Чтобы защитить мембрану от рассасывания под воз- действием протеолитических фер- ментов, поверх нее разместили два слоя тканевой матрицы. Использо- вание коллагеновой матрицы и за- щиты в виде временного мостовид- ного протеза позволило рассчиты- вать на формирование грануля- ционной ткани и закрытие лунки через 2 нед (рис. 12). Контрольные осмотры с профи- лактическими процедурами и ин- структажем по гигиене полости рта проводили еженедельно. Через 3 нед сняли швы, отметили отсут- ствие раздражения и идеальное за- живление раны (рис. 13). Раскрытие имплантатов и протезирование Через 3 мес имплантаты раскры- ли, выполнив минимально инва- зивные надрезы. Пластика десне- вых сосочков позволила скоррек- тировать края ран между зубами 11–12 и 21–22 (рис. 14). Еще через 3 нед получили оттиски. Качество мягкой ткани было оптимальным, а объем прикрепленной десны – до- статочным. Толщина мягкой ткани в области шеек имплантатов со- ставляла 2–2,5 мм, что вполне обес- печивало возможность создания необходимого вестибулярного контура. С помощью абатментов выпуклой или вогнутой формы можно было придать мягкой ткани необходимые эстетические пара- метры (рис. 15, 16). Установка коронок дала отлич- ный результат. Десневые сосочки и псевдососочки заполняют меж- проксимальные пространства. Кон- тактные пункты пришлось сделать более длинными и широкими, что- бы компенсировать вертикальную утрату кости, особенно в области зу- бов 11–12. Тем не менее черные тре- угольники отсутствуют, и пациент удовлетворен эстетическим резуль- татом, который при надлежащей ги- гиене должен еще улучшиться в течение нескольких ближайших ме- сяцев. Ввиду всего этого необходи- мости в имитации мягких тканей с использованием цветной керамики не было (рис. 17–19). Обсуждение При заболевании пародонта важ- но решить, обеспечит ли пародон- тологическое лечение удовлетво- рительные отдаленные результаты. В данном клиническом случае своевременное удаление зубов поз- волило «законсервировать» ситуа- цию, максимально использовать ее для успешной установки импланта- тов и устранить риск дальнейшей утраты кости или рецессии десны. Любая иная процедура подразуме- вала бы двухэтапное хирургиче- ское вмешательство и, возможно, установку съемной ортопедиче- ской конструкции. Большой удачей оказалось наличие у пациента тол- стого биотипа десны; качество мяг- кой ткани не вызывало сомнений. Метод хирургического вмешатель- ства и принцип свободной грану- ляции раны позволили исключить натяжение лоскута, а объем кости – обеспечить первичную стабиль- ность имплантата. Одномоментная имплантация создала условия для аугментации кости с применением меньшего объема трансплантируе- мого материала. Положение им- плантатов позволило создать опти- мальный вестибулярный контур и избежать сложных манипуляций с мягкими тканями. Клиническая картина и наличие костных дефектов обусловливали необходимость некоего эстетиче- ского компромисса в области зубов 11–12. Восстановить костную опору межпроксимальной мягкой ткани сложно, а результаты формирования псевдососочка не всегда бывают предсказуемыми. Одномоментная имплантация в этой области позво- ляет сохранить твердые и мягкие ткани. За счет продуманного распо- ложения имплантатов и свободной грануляции лунки зуба удалось уве- личить объем мягкой ткани, что яв- ляется большим преимуществом при последующем протезировании. Шейка установленных в данном случае имплантатов на высоте 1 мм имеет микрожелобки. Такая кон- струкция имитирует биологические характеристики зубов и предпола- гает лучшее прикрепление клеток к поверхности имплантата. Совре- менные устройства такого типа так- же предусматривают переключение платформ, за счет которого осу- ществляется защита альвеолярного гребня. При установке имплантатов на уровне гребня или ниже него мягкая ткань образует манжету и за- щищает расположенную ниже кость. При установке имплантата выше уровня альвеолярного гребня функцию защиты костной ткани бе- рет на себя шейка устройства, к ко- торой прикрепляются волокна мяг- кой ткани. В тех случаях, когда первичное за- крытие раны невозможно, а моби- лизация соседней мягкой ткани за счет отслойки лоскута нежелатель- на, необходима временная ортопе- дическая конструкция. Работа с мяг- кой тканью начинается с самого первого этапа вмешательства и определяет конечный эстетический результат. Клиническая ситуация через 3 нед использования формирователей десны требовала изменения положе- ния мягких тканей с вестибулярной стороны между зубами 11 и 21, в частности, их апикального смеще- ния на 0,5 мм. Для этого использова- ли индивидуально изготовленные абатменты с выпуклым основанием, увеличенным на 1 мм. Границы дес- ны у латеральных резцов, наоборот, требовалось сместить в направлении коронки, и здесь использовали узкие абатменты, обеспечившие больше пространства для мягкой ткани. Примененное в данном клиниче- ском случае сочетание биоматериа- лов соответствует стандартному протоколу аугментации и хорошо изучено. Результаты направленной регенерации кости предсказуемы да- же при наличии крупных дефектов. Помимо состава комбинированного материала очень важна его текстура. Частицы грубой шероховатой фор- мы способствуют внутренней стаби- лизации аугментируемого участка. Зачастую внешняя стабилизация с использованием штифтов или вин- тов не требуется. Пористость частиц определяется их биологическим происхождением. Именно поэтому авторы предпочитают применять аутогенную костную стружку и ис- пользовать те преимущества, кото- рые дает ее сочетание с ксенотранс- плантатами, включая, разумеется, обязательные для современных био- материалов индуктивность и кондук- тивность. Заболевание пародонта за- метно сужает возможности имплан- тологического лечения, однако в ря- де случаев не является противопока- занием для установки имплантатов. Успех такого рода вмешательств определяется хорошим знанием биологии, хирургических методов и принципов протезирования. Как и любые другие имплантологические процедуры, они требуют правильной диагностики, критического анализа клинической ситуации и тщательно- го планирования лечения, а также обдуманного выбора имплантатов и биоматериалов. Современная им- плантология располагает всем не- обходимым инструментарием для успешного лечения. Осложнения, од- нако, бывают тяжелыми и с трудом могут быть устранены без ухудшения результатов. От редакции Статья впервые была опублико- вана в журнале CAD/CAM №1, 2014. Dr Nikolaos Papagiannoulis Steigmann Institute Bahnhofstra e 64 69151 Neckargemund Germany (Германия) m.steigmann@t-online.de www.implantologie-heidelberg.de Контактная информация Рис. 1. Исходная клиническая ситуа- ция. Рис. 2. Исходная клиническая ситуа- ция, вид со стороны режущих краев. Рис. 3. Модель для создания временной реставрации. Рис. 8. Отслойка лоскута и установ- ка имплантатов. Рис. 9. Установка 4 имплантатов. Рис. 10. Имплантаты в полости рта пациента. Рис. 11. Рентгенограмма, сделанная после установки имплантатов. Рис. 12. Репозиция лоскута. Рис. 13. Временный мостовидный про- тез в полости рта пациента. Рис. 14. Вид после раскрытия имплан- татов и установки формирователей десны. Рис. 15. Клиническая картина через 3 нед после раскрытия имплантатов. Рис. 16. Морфология десневого сосочка после удаления формирователей десны. Рис. 17. Примерка постоянных аба- тментов. Рис. 18. Постоянные ортопедические конструкции. Рис. 19. Формирование псевдососочка спустя 3 мес после установки коронок. Рис. 4. Восковая модель временного мостовидного протеза. Рис. 5. Временный мостовидный про- тез с промежуточной частью, фор- мирующей мягкие ткани. Рис. 6. Временный мостовидный про- тез, вид спереди. Рис. 7. Лунки зубов после удаления. DT

Dental Tribune Russian Edition

Обзор страниц