Dental Tribune German Edition No.3, 2018

6 Science DENTAL TRIBUNE · German Edition · Nr. 3/2018 Knochenaufbau mit allogenen Knochenblöcken Innovative Materialien, exzellente Ergebnisse – ein Verfahren mit Zukunft. Von Priv.-Doz. Dr. Dr. Frank Kloss, Lienz, Österreich, und Phil Donkiewicz, Berlin. Für die erfolgreiche Versorgung eines atrophierten Kiefers mit einer implantatgetragenen Prothetik ist ein Aufbau des bestehenden Kno- chenvolumens, trotz der Einfüh- rung durchmesser- und längenre- duzierter Implantate, häuﬁg unum- gänglich.1, 2 Kieferkammaugmenta- tionen können in Abhängigkeit von der Situation, Lokalisation und Größe des Knochendefekts ein komplexes Behandlungsverfahren mit einer langen Therapiedauer darstellen. Aktuell gilt nach wie vor der patienteneigene Knochentrans- fer (autologer Knochen) von enora- len oder extraoralen Entnahmestel- len als Goldstandard.3 Das damit verbundene Risiko einer Spender- stellenmorbidität und die begrenzte Verfügbarkeit des Knochens an der jeweiligen Ent nahmestelle er- klären das seit Jahren wachsende In- teresse an Knochen ersatzmaterialien (KEM).4, 5 In der Zahnmedizin gel- ten KEMs bovinen Ursprungs als am besten untersucht. Zahlreiche Studien mit bovinem Knochen zei- gen in bestimmten Augmentations- indikationen gleichwertige Behand- lungsergebnisse wie mit autologem Knochen.6, 7 Da jedoch vor allem große Kieferkammdefekte oftmals nicht sufﬁzient mit synthetischen oder xenogenen Granulaten ver- sorgt werden können, waren die Möglichkeiten in der Oralchirurgie grundsätzlich auf die Verwendung autologer Knochenblöcke limitiert. In der Wirbelsäulenchirurgie stellt menschlicher Spenderknochen eine etablierte Alternative zum auto- logen Knochen dar.8 Durch die Ein- führung innovativer Biomaterialien und deren Kombination mit eta- blierten Behandlungskonzepten kann eine Knochenblockentnahme häuﬁg vermieden werden.9 Vor allem nass- chemisch behandelter, gefrierge- trockneter humaner Spenderkno- chen hat sich hierbei als valide und effektive Alternative zu autologen Knochentransplantaten bewährt. Mittlerweile gibt es eine Vielzahl an Veröffentlichungen, welche exzel- lente klinische Ergebnisse bei Kie- ferkammaugmentationen mit Allo- grafts aufzeigen.10–14 Dabei verläuft die Anwendung kommerziell zu er- werbender Allografts analog zu den für die Autografts bereits bekannten Operationstechniken, wie etwa der Knochenblockaugmentation, Kno- chenringtechnik oder der Schalen- technik, sodass ein breites Indika- tionsspektrum durch diese Mate- rialien bedient werden kann.15–17 Sicherheit und Volumenstabilität Die Sicherheit und Volumensta- bilität allogener Knochenimplan- tate ist ein präsentes Thema, wobei in der Literatur häuﬁg nicht zwi- schen frischen, gefrorenen oder kryokonservierten humanen Kno- chentransplantaten, bei welchen ein Großteil der organischen Substanz erhalten bleibt, und nasschemisch prozessierten Allografts differen- ziert wird. Alle Alloimplantate, wel- che eine Zulassung durch das Paul-Ehrlich-Institut haben, durch- laufen eine komplexe chemische Dezellularisierung, deren Ziel es ist, ein Material zu generieren, welches vor allem als osteokonduktiv wir- kende Gerüststruktur mit optima- len physikochemischen Eigenschaf- ten eine ideale Knochengewebehei- lung ermöglicht, ohne immunogen Volumenstabilität sowie Implantat- erfolgsrate mit Autografts vergleich- bare Ergebnisse geschaffen werden können.10–17 Patientenfälle Im Folgenden soll das Potenzial der allogenen Knochenblöcke in der klinischen Anwendung verdeutlicht werden. neute implantatgetragene Versor- gung der Regio 11 zu ermöglichen (Abb. 1b). Nach dem Entfernen des Implantats konnte ein deutlicher Knochenverlust im ästhetischen Frontzahnbereich festgestellt wer- den (Abb. 1c, j). Über eine krestale Schnittführung wurde zusammen mit einem Entlastungsschnitt der Mukoperiostlappen vom Kiefer- Fünf Monate später wurde eine DVT-Kontrolle durchgeführt, in welcher sich die gute Integration des allogenen Knochenblocks zeigte (Abb. 1k), sodass die Implantation nach einem weiteren Monat geplant werden konnte. Beim Eröffnen der Augmentationsstelle zeigte sich der gut vaskularisierte und optimal in das umliegende Knochengewebe Fall 1 1a 1e 1i 1b 1f 1j 1c 1g 1k 1d 1h 1l Abb. 1: Periimplantitis mit Knochenverlust in Regio 11 (a, i). Situation nach Zahnextraktion (b, j). Lappenpräparation zur Defektfreilegung (c). Befestigung des allogenen Kno- chenblocks mittels einer Osteosyntheseschraube (d). Optimale Integration des Knochenblocks nach fünfmonatiger Einheilung (k) und deutlicher Knochengewinn bei Freilegung der Augmentationsstelle (e). Stabile Implantation in den augmentierten Knochen (f, l). Situation nach dreimonatiger Einheilung (g). Finale prothetische Versorgung (h). wirksame oder infektiöse Bestand- teile zu enthalten.18, 19 Obwohl auch bei der Anwen- dung nasschemisch prozessierter Al- lografts das Restrisiko einer Infekti- onsübertragung kommuniziert wer- den muss, ist dieses als rein hypothe- tisch anzusehen, da es weltweit keine Berichte hierzu für gefriergetrock- neten Spenderknochen gibt.20 Auch Studien, welche von einer Allo- sensibilisierung von Empfängern humaner Knochentransplantate be- richten, beziehen sich nahezu ausschließlich auf orthopädische Eingriffe unter Verwendung von frischem oder gefrorenem Kno- chen.21–24 Im Rahmen der dentalen An- wendung von prozessierten alloge- nen Knochenblöcken konnten nach bisherigen Erkenntnissen keine spenderspeziﬁschen Antikörper in Empfängern nachgewiesen wer- den.25 Auch den in den Knochen- blöcken identiﬁzierbaren Zelltrüm- mern und DNA-Resten konnte keine klinische Relevanz zugeordnet wer- den, sodass sich bei millionenfacher Anwendung dieser Produkte kein einziger Bericht zur Problematik bei der Spende oder dem Empfangen weiterer Organe und Gewebe eines Empfängers von dezellularisierten Allografts ﬁndet. Weiterhin wurde bereits in einigen Studien gezeigt, dass mit nasschemisch prozessierten Allografts in Bezug auf die Kno- chenqualität, Knochenneubildung, Im ersten Fall präsentierte sich der Patient mit einer ausgeprägten Periimplantitis mit chronischer Sup- puration am Implantat 11, welche zu einem zirkulären Abbau des um- liegenden Knochengewebes führte (Abb. 1a). Mittels DVT konnte der sowohl horizontale als auch vertikale Knochenverlust um das Implantat dargestellt werden (Abb. 1i). Nach der Aufklärung des Patienten über die möglichen Behandlungsoptio- nen entschied sich dieser für eine Explantation mit anschließendem Knochenaufbau mittels eines allo- genen Knochenblocks, um eine er- knochen gelöst und der allogene Knochenblock (maxgraft® block, botiss biomaterials GmbH, Berlin) mittels einer Osteosyntheseschraube ﬁxiert (Abb. 1d). Die Augmenta- tionsstelle wurde mit einer resor- bierbaren Kollagenmembran (Jason® membrane, botiss biomaterials GmbH) abgedeckt und das Weich- gewebe über dem Knochenblock speicheldicht und spannungsfrei verschlossen, da das Eindringen von Speichel zu einer Infektion der Ope- rationsstelle und Spannung auf dem Augmentationsareal zu einer erhöh- ten Resorption führen würden.26, 27 integrierte Knochenblock (Abb. 1e). Die Osteosyntheseschraube wurde entfernt, und das geplante Zahnim- plantat konnte vollständig im aug- mentierten Kieferkamm versenkt werden (Abb. 1f, l). Die Freilegung und prothetische Versorgung (pro- thetische Versorgung durch Dr. Dr. Markus Haas, Mittersill, Öster- reich) des Implantats erfolgte nach einer komplikationslosen Einheil- phase von drei Monaten (Abb. 1g, h). Durch die Verwendung des allo- genen Knochenblocks konnte der Kieferkamm optimal rehabilitiert und ein ästhetisches und natürlich Fall 2 2a 2d 2b 2e 2c 2f Abb. 2: Radiograﬁsche Darstellung der initialen Situation (a). Mit zwei Osteosyntheseschrauben befestigter Knochenblock (b). Frei- legung der Augmentationsstelle mit vollständig integriertem Knochenblock (c). Insertion von zwei Implantaten sechs Monate nach der Augmentation (d). Röntgenkontrolle und ﬁnale Prothetik ein Jahr nach der Augmentation (e, f).

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