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Dental Tribune Édition Française No. 4, 2018

22 CAS CLINIQUE Implant Tribune Édition Française | Avril 2018 2a 2b Figs. 2a et b : Planification pour réhabilitation implanto-portée du secteur postérieur mandibulaire droit (a). En vert, sortie du nerf mentonnier. Réhabilitation prothétique (b). 3 Fig. 3 : La morphologie du guide doit être bien adaptée à l’anatomie du patient ; les excès de résine doivent être éliminés pour permettre une bonne adaptation et un positionnement précis des implants. Les rectangles bleus montrent une protubérance de résine dangereuse, que l’on peut déjà détecter sur le logiciel. 4a 4b Figs. 4a et b : Guide de marquage (a). Gabarit de forage (b). guidée entre en jeu. Un modèle en résine solide peut être fabriqué au moyen du plan de traitement virtuel, afin de guider l’ostéo- tomie et la mise en place des implants. Ce guide chirurgical est généralement consti- tué de résine et il est fabriqué à l’aide d’une imprimante 3D stéréo lithographique. Il peut être à appui dentaire, muqueux ou osseux. Considérations sur la précision Il existe plusieurs systèmes guidés de po- sitionnement de l’implant. La littérature révèle que, d’une façon générale, la préci- sion du positionnement implantaire guidé est relativement élevée, même si des écarts importants peuvent être observés.5, 14, 15 Di- vers éléments sont analysés afin d’étudier la précision de la planifi cation de l’implant : mesures verticales, horizontales et d’angu- lations. Dans de nombreuses situations, ces écarts peuvent être considérés comme clini- quement « non significatifs ». Néanmoins, une erreur d’angulation de 5° ou même une différence de 1,5 mm de profondeur de l’im- plant risque d’entraîner des problèmes im- portants si par exemple, les exigences rela- tives au positionnement spécifique de l’im- plant impliquent d’éviter une structure ana- tomique importante. Afin de diminuer les erreurs liées à la pré- cision, différents aspects doivent être consi- Pour devenir un de nos testeurs contactez par mail Dr Laurence BURY l.bury@dental-tribune.com dérés ; tout d’abord, le positionnement de l’implant nécessite la prise en compte des possibles conséquences dues à la forme du guide chirurgical ; en fonction du système, si, par exemple, un implant est placé profon- dément, le gabarit de guidage du guide peut s’enfoncer dans l’espace interne, ce qui em- pêche la mise en place correcte du guide. Si le clinicien ne détecte pas un tel problème, l’assise du guide sur l’anatomie du patient peut être modifiée involontairement, et les implants seront donc mal positionnés. D’autre part, le type de modèle influe sur le degré de précision. Une étude menée par Vercruyssen en 2014 a révélé l’importance du matériau du guide. Les guides classiques sont stéréolithographie.16 Après polymérisation du matériau, un tech- nicien de laboratoire, ou un robot, insère les anneaux métalliques de positionnement et les colle au guide. Ce procédé peut entraîner une erreur de positionnement de l’implant. Les systèmes de chirurgie guidée plus ré- cents, permettent de fabriquer simultané- ment les guides et les gabarits de forage inté- grés dans la résine. Cette étude in vitro a dé- montré la pré cision nettement plus élevée de certains systèmes, lorsque les gabarits étaient créés pendant l’impression 3D plutôt qu’insérés à la fin du processus. fabriqués par D’autre part, l’assise du guide doit être to- talement fiable. Ceci est relativement simple à réaliser si les dents servent d’appui au guide ; le clinicien doit observer l’assise et ajuster le guide au moyen d’une pièce à main. Cependant, si l’os ou la muqueuse servent d’appui au guide, l’ajustement de- vient beaucoup plus délicat.4, 17 Dans le pre- mier cas, les limites du lambeau, la con- sistance de l’os et la présence de sang, peuvent influer sur l’ajustement du guide. En outre, la qualité de la numérisation CBCT, ainsi que le traitement des fichiers auront une incidence sur la qualité et la précision de l’assise du guide. Dans le second cas (appui muqueux), il est souvent difficile d’évaluer si le guide a été positionné correc- tement, en raison de la résilience des tissus mous. Le clinicien doit ajuster le guide et ré- aliser les enregistrements appropriés avant la chirurgie. Les irrégularités de la surface interne et l’excès de matériau doivent être éliminés, afin d’obtenir une assise fiable du guide. Une ischémie homogène doit être observée à travers le modèle, lorsqu’il est pressé contre les tissus mous. Dans la mesure du possible, il est recommandé de placer le guide avant l’anesthésie, afin de pouvoir détecter les points de pression sus- ceptibles d’être insensibilisés par l’anesthé- sie locale. Un autre facteur important est le proces- sus de forage lui-même. En raison de la sou- plesse du guide et, dans le cas de guides à appui muqueux, de la ré sistance de la mu- queuse, la capacité du chirurgien à contrôler le degré de pression sur le guide et sur l’ana- tomie du patient pendant le forage est cru- ciale. Malgré l’utilisation de tenons de fixa- tion pour éviter tout déplacement du guide, celui-ci peut se déplacer et plier légèrement lorsqu’il est pressé. Si, par exemple, les im- plants sont placés à une extrémité édentée, le guide peut fléchir légèrement et par conséquent, la position de l’implant peut être modifiée. Dans le cas de guides à appui muqueux, il est important de respecter une séquence de forage adéquate.17 Les implants postérieurs doivent être placés en premier lieu, afin d’éviter le basculement du guide. Le forage ne doit pas être effectué en force ou si un frottement notable est détec- té. Outre l’élasticité du guide et des tissus mous, les gabarits de forage peuvent être endommagés si l’axe de forage n’est pas pa- rallèle à celui des manches. Les guides en résine sans gabarit métallique sont, pour des raisons évidentes, plus sujets à l’usure. À titre d’exemple, si le positionnement de l’implant dans le manchon n’est pas exempt de tout frottement, des valeurs éle- vées de couple peuvent être générées uni- quement par la friction entre le porte- implant et le manchon, plutôt qu’entre l’implant et l’os. Avantages de la chirurgie guidée La virtualisation du plan de traitement complet permet de parvenir à une réhabili- tation orale appropriée du patient. La possi- bilité d’envisager différents scénarios et même d’y apporter de légères variations est la clé pour éviter une improvisation au cours du traitement.4, 18 La précision du positionnement de l’im- plant est l’un des facteurs les plus impor- tants de la dentisterie implantaire. Dans de nombreux cas, une erreur de seulement 1 mm ou 1° peut avoir des incidences fonc- tionnelles et/ou esthétiques. La chirurgie guidée vise à réduire l’erreur humaine sus- ceptible de se produire lors de l’ostéotomie et de la pose de l’implant, grâce à un scéna- rio préalablement déterminé.

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