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Dental Tribune Édition Française No. 4, 2018

20 CAS CLINIQUE Implant Tribune Édition Française | Avril 2018 5 6 7 8 Fig. 5 : Vue préop. Récession traumatique de classe II Miller avec malposition dentaire asso- ciée. | Fig. 6 : Incision et relâchement du lambeau. Incision vestibulaire pour accès sous périostée (in- cision muqueuse horizontale) permet une dissec- tion horizontale de pleine épaisseur. Le relâche- ment total du lambeau permet au clinicien d’éviter une pression incontrôlée du lambeau sur les membranes A-PRF et permet le positionne- ment coronaire complet et passif des tissus mous. | Fig. 7 : Mise en place d’une membrane d’A- PRF. La technique « distal-mesial backpack » ga- rantit le remplissage total par des membranes d’A-PRF de la poche créée. Trois ou 4 membranes sont recommandées par couple de dents à traiter. | Fig. 8 : La suture périostée apicale en-dessous de la jonction muco-gingivale va « élever » le complexe A-PRF/ lambeau en direction coronaire. La proximité intime entre les membranes d’A-PRF et les ligaments parodontaux permettra une libération lente des facteurs de croissance, favorisant ainsi la kératinisation. | Fig. 9 : Deux ans postop. Noter le recouvrement radiculaire complet et l’augmentation de la zone de tissu attaché et kératinisé. | Figs. 10 et 11 : Vues pré- et postop (2 ans). Noter l’augmentation tridimensionnelle de la zone de tissu kératinisé et attaché, ayant pour résultat la restauration de la perte d’attachement et la correction de la déformation gingivale en hauteur et en largueur. 11 9 10 Dans leur étude de cas, Chang et Zhao17 ont évalué les modifications cliniques et radio- graphiques des défauts intra osseux paro- dontaux traités à l’aide de PRF. Ces auteurs ont conclu que le PRF représente une moda- lité thérapeutique efficace, car son applica- tion a entraîné une réduction des poches et une augmentation de l’attachement cli- nique, de même qu’une augmentation de la densité radiographique postop dans les dé- fauts traités. Sharma et Pradeep19 rap- portent une plus grande réduction de la profondeur de sondage, une plus grande augmentation du niveau d’attachement pa- rodontal, et un plus grand remplissage des défauts intraosseux impliquant les 3 parois après traitement par PRF et débridement avec lambeau ouvert, comparé aux cas trai- tés avec de l’OFD seul. Dans une autre étude20 sur le traitement des atteintes de furcation mandibulaire de grade II, ces mêmes auteurs ont démontré une amélio- ration statistiquement significative pour des sites traités avec des PRF et de l’OFD, comparé aux sites traités avec de l’OFD seul. Cependant, dans l’étude de Pradeep et al.,21 qui ont étudié l’efficacité clinique et radiolo- gique des PRF et des PRP autologues pour le traitement des défauts intra osseux chez des patients atteints de maladie parodon- tale chronique, il n’y avait aucune diffé- rence significative entre les deux concentrés de plaquettes. Techniques de chirurgie plastique parodontale Très peu d’informations existent dans la littérature. Aroca et al.22 ont comparé les ré- sultats obtenus chez 20 patients traités avec un lambeau à repositionnement coronaire, avec et sans membranes PRF. Après 6 mois, le groupe test a présenté une augmentation de la zone de tissu kératinisé, mais le taux de recouvrement radiculaire complet était plus bas. Aleksic et al.23 et Jankovic et al.24 ont comparé le tissu conjonctif au PRF comme matériel de greffe pour le traite- ment de 19 patients, avec des atteintes Classe I et Classe II de Miller. Après 6 mois, aucune différence significative n’a été trou- vé entre les deux groupes en ce qui concerne le degré de recouvrement radiculaire ou l’augmentation de la zone de tissu kératini- sé. Cependant, la technique a été jugée plus facile à tolérer et a été associée à moins de complications postopératoires dans le groupe traité par PRF, car il n’y avait pas de site donneur intraoral ; ces différences statistiquement étaient significatives. Tunali et Ozdemir25 ont effectué une étude prospective « split mouth » afin de compa- rer le PRF et les greffes de tissu conjonctif chez 20 patients, sur une période de 20 mois. Les deux méthodes de traitement ont réduit de manière significative le pour- centage de récession (respectivement 76 % et 77 %) et ont augmenté les niveaux d’atta- chement clinique (respectivement 2.90 mm et 3.04 mm). Mécanisme d’action Le plus grand problème rencontré dans notre analyse de la littérature concerne la comparaison de PRF/A-PRF avec une greffe de tissu conjonctif. Bien que ces deux maté- riaux aient des caractéristiques physiques similaires, leurs modes d’action et les pro- duits finis obtenus diffèrent. Une greffe de tissu conjonctif prélevé au palais va transférer son expression géné- tique (kératinisation) du site donneur au site receveur. Karring et al.20 ont décrit ce concept à l’aide d’un modèle animal. Le site receveur ne contribue en rien à la qualité ou à la quantité du tissu obtenu. Nous appe- lons ce mécanisme d’action la « fibroge- nèse ». Le modèle A-PRF fonctionne d’une autre manière. Il faut considérer la fibrine comme une matrice biologique ; grâce à une source plus riche en VEGF et facteurs de croissance, l’A-PRF favorise et induit la formation d’un nouveau tissu à partir du site receveur. La qualité des tissus mous du site receveur est donc critique pour le succès de la technique. S’il existe déjà une bande de tissu kératinisé, nous allons promouvoir la fabrication d’en- core plus de tissu kératinisé. Si, au contraire, il n’y a qu’un tissu muqueux non attaché lâche, nous allons favoriser la formation du même type de tissu de mauvaise qualité. Nous appelons ce mécanisme d’action la « fibropromotion ». Pour que la fibropromotion puisse se pro- duire, il faut satisfaire deux conditions : la biotenségrité et le volume. Ces facteurs s’ap- pliquent aux procédures d’augmentation faisant appel à un quelconque modificateur biologique. L’incapacité de satisfaire ces deux paramètres aura pour conséquence l’échec de l’A-PRF et donc une déception cli- nique. Biotenségrité Ingber27, de la Faculté de Médecine de Harvard, a démontré que les forces posi- tives et négatives (tension et pression) gé- nérées à la surface cellulaire sont trans- férées via le complexe des filaments d’actomyosine, à travers le cytosquelette jusqu’au noyau. Il existe donc un équilibre entre les forces extracellulaires et le com- partiment les forces appliquées sont dans les limites de tolérance de chaque groupe de cellules, donc organes. intracellulaire, tant que La biotenségrité aide à guider la trans- mission des forces et à orchestrer la ré- ponse, multimoléculaire aux stress de tout calibre dans tous les systèmes d’organes. Lorsque les forces mécaniques externes appliquées sur la surface de la cellule (mécano-récepteurs de surface cellulaire) dépassent les limites de tolérance intracel- lulaire, une altération de la structure du cytosquelette intracellulaire entraîne des modifications de la biochimie intracellu- laire et de l’expression génique, qui sont donc différentes de l’expression program- mée d’origine. L’une des applications cli- niques translationnelles de ce concept est l’impact de la tension du lambeau et la néo angiogenèse. À l’aide d’un modèle animal, Mammoto et al.28 ont démontré que l’étirement de la mu- queuse chez la souris réduit la quantité de VEGF produite, et entraîne donc une réduc- tion de la vascularisation du lambeau. Pini Prato et al.29 ont confirmé cette hypothèse dans une étude clinique randomisée contrô- lée, conçue pour mesurer la tension d’un lambeau de repositionnement coronaire avant la suture, et pour comparer la réduc- tion de la récession, après un traitement par repositionnement coronaire du lambeau avec et sans tension. L’analyse statistique a mis en évidence le fait qu’une tension de lambeau minime (0.0 g à 0.4 g) favorisait une réduction de la récession, tandis qu’une tension de lambeau plus élevée (4 g à 7 g) était associée à une réduction de la récession moindre. Cet effet négatif de la tension du lambeau s’observe dans les reconstructions osseuses maxillo-faciales. Marx et al.30 ont attribué le succès de leur technique d’aug- mentation verticale de l’os à un lambeau passif « nontensile » (sans traction), qui maintenait l’intégrité cellulaire du greffon osseux. Volume La quantification de toute fibropromo- l’aide tion cliniquement pertinente à d’A-PRF, nécessite la récolte d’une quantité suffisante de plaquettes, afin qu’un certain nombre de facteurs de croissance soit libéré. Ces facteurs de croissance (voir ci-dessus) présents dans le treillis de fibrine serré et bien organisé, seront libérés « goutte à goutte » à un rythme constant et stable au cours des 12 à 15 jours suivants (vitesse de résorption des membranes d’A-PRF). C’est pour cette raison que la qualité et la quanti- té de tissu mous obtenus après la chirurgie, est en rapport direct avec la quantité de ma- trice de fibrine greffée. Dans leur analyse histomorphométrique quantitative de la pénétration cellulaire, Gahnaati et al.7 ont évalué la composition des membranes d’A-PRF. Soixante-huit pourcent des membranes d’A-PRF étaient colonisés par les facteurs de croissance pla- quettaires récoltés avec les échantillons. Ces observations, corrélées avec l’expé- rience clinique des auteurs, les ont amener à conclure qu’il faut 3 ou 4 membranes par couple de dents, pour obtenir une fibropro- motion cliniquement visible (Figs. 2–4). Traduction clinique La technique chirurgicale que nous pro- posons est une simplification de la tech- nique d’accès sous périostée par incision vestibulaire,31 et une amélioration de la technique de tunnelisation.32 Incision L’incision muqueuse verticale permet l’ins- trumentation horizontale (mésio-distale) et apico-coronaire d’un lambeau de pleine épaisseur, ce qui entraîne le relâchement total et le déplacement coronaire passif du complexe muco-gingival papillaire (Figs. 5, 6). Préparation radiculaire et décontamination Ce qui suit correspond aux mêmes indi- cations déjà proposées pour les procédures parodontales muco-gingivales. Une prépa- ration radiculaire soigneuse va créer une surface plane ou en négatif, permettant la mise en place d’un plus grand volume d’A-PRF, et une tension du lambeau moindre, et donc, amenant à une résorption membrane-A-PRF (biotenségrité) minime. La décontamination radiculaire à l’aide d’acide éthylène diamine tétra acétique (EDTA) 17 % (double application pendant 2,5 minutes), enlèvera la boue dentinaire créée par le surfaçage/préparation radicu- laire et permettra l’exposition des fibres de collagène tubulaires, améliorant ainsi la qualité du type d’attachement attendu.

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