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Dental Tribune Édition Française No. 4, 2018

Implant Tribune Édition Française | Avril 2018 CAS CLINIQUE 21 La chirurgie guidée pour optimiser l’implantologie Dr Jose Manuel Reuss, Espagne – L’ostéotomie et la mise en place des im- plants grâce à un modèle rigide selon le plan virtuel précité. Le développement de la radiologie den- taire a vu l’introduction de la Tomographie Volumique à Faisceau Conique (TVFC ou Cone Beam Computerized Tomography, CBCT) dans le début des années 1990. Un implant virtuel pouvait être déplacé le long de la crête osseuse, afin de déterminer si le volume osseux était suffisant pour pla- cer un implant, ou si une greffe osseuse était nécessaire. D’autres avancées ont per- mis d’ajouter l’anatomie dentaire et les tis- sus mous, ainsi que le wax-up de la future restauration, dans la même plateforme numérique. Au début des années 2000, quelques systèmes étaient disponibles. Au- jourd’hui, la plupart des principaux sys- tèmes implantaires offrent la possibilité d’élaborer le plan chirurgical et de produire le guide.7 Planification implantaire virtuelle Il existe actuellement plusieurs tech- niques pour intégrer l’anatomie clinique, les structures osseuses et le wax-up dans le logiciel de plani fication. – La technique traditionnelle se limite à l’imagerie radiologique ; tout d’abord, un montage en cire des zones édentées est ré- alisé sur un modèle. Ce wax-up est dupli- qué en résine acrylique et prend le nom de guide radiologique, après l’ajout de mar- queurs radiographiques spécifiques à la résine. Le guide est placé dans la bouche du patient et une première tomodensito- métrie volumique (CBCT) est réalisée. sui- Imaging and Communication vie d’une seconde du guide seul. Les fi- chiers produits par le dispositif de ba- layage sont appelés fichiers DICOM (Digi- tal in Medicine). Les deux analyses sont ensuite jumelées dans le logiciel de planification et à ce stade, la planification de l’implant est effectuée.8 – La technique DICOM/STL implique une analyse radiologique du patient et une nu- mérisation de ses dents, de l’anatomie des tissus mous, ainsi que du wax-up au moyen d’un STL, qui signifie Standard Tesselation Lan- guage, est un format de fichier commun à la plupart des outils de conception prothé- tique.9 lecteur optique. Après l’intégration des trois composantes de la phase diagnostique dans le logiciel (anatomie de surface, wax-up et examen ra- diologique), le logiciel de planification per- met le positionnement virtuel des implants, selon l’objectif prothétique final et l’anato- mie osseuse existante. Il permet souvent de détecter un volume osseux insuffisant, ce qui peut aider le clinicien dans sa décision d’utiliser un implant spé cifique avant la chirurgie. Des paramètres tels que l’angula- tion de l’implant, la position, l’espace pro- thétique et la distance entre les implants, peuvent faciliter la pose adéquate de l’im- plant. L’identification des structures anato- miques importantes permet en outre d’évi- ter ces obstacles au cours de la chirurgie.10–13 Positionnement implantaire guidé La position idéale de l’implant étant dé- terminée, le second aspect de la chirurgie Introduction La réhabilitation des dents manquantes par des implants dentaires, est une disci- pline prothétique assortie d’une compo- sante chirurgicale. L’évolution de la dentis- terie implantaire a mis les considérations de restauration comme directeur du traite- ment, plutôt que de l’anatomie osseuse comme c’était le cas avant.1 En ce sens, le plan prothétique idéal est conçu au début et toutes les étapes du traitement visent à atteindre l’objectif prothétique prévu. Ce- pendant, bien souvent, il arrive que le lien entre la chirurgie et la prothèse ne soit pas aussi clair, et des implants fonctionnelle- ment intégrés peuvent ne pas correspondre aux besoins du patient en termes de fonc- tion, d’es thétique et de prédictibilité à long terme.2 Il est donc essentiel pour le chirur- gien de pouvoir concevoir le meilleur scéna- rio pour la réhabilitation du sourire du pa- tient. Le concept de chirurgie guidée a été intro- duit pour apporter un gain de précision dans le positionnement de l’implant selon le plan de restauration initial.3–5 Il s’appuie sur les deux grands principes suivants6 : – La visualisation de l’anatomie osseuse et du plan prothétique dans un environne- ment virtuel complet. Fig. 1 : On peut apprécier l’anatomie limitée dans le secteur postérieur maxillaire, ce qui complique extrêmement la pose d’un implant dans cette région, sans recours à une greffe osseuse par élévation du plancher sinusien. La chirurgie guidée nous permettrait, dans ce cas, de pouvoir poser l’implant dans la protubérance. Volume packing Pour être significatif cliniquement, le clinicien doit utiliser un minimum de 3 ou 4 membranes par couple de dents. Le concept de remplissage par l’arrière (back- packing) de distal en mésial, fournira un vo- lume de membranes d’A-PRF de densité ho- mogène (Fig. 7). Grâce au relâchement du lambeau et au remplissage dense de distal en mésial, le lambeau va se positionner coronairement de manière physiologique, sans tension ni traction. Ce concept sans tension est au centre de l’application clinique de la tensé- grité. Les sutures Des points de matelassier périostés api- caux sont la clé de la technique de suture et ont plusieurs objectifs : éviter toute tension marginale des sutures sur les membranes d’A-PRF, stabiliser et maintenir les membranes sur les surfaces radiculaires, et prévenir tout déplacement des membranes dans la zone muqueuse (Fig. 8). La reproductibilité clinique du procédé de recouvrement radiculaire associé à une aug- mentation de la zone de tissu kératinisé dé- pend de plusieurs facteurs (Figs. 9–11). L’un de ces facteurs est une bonne com- préhension du mécanisme d’action de l’A-PRF et de son principe biologique. De plus, il faut exécuter avec précision la tech- nique chirurgicale qui nécessite le relâche- ment du lambeau, un accès facile pour la mise en place des membranes sur les ra- cines (volume), le déplacement physiolo- gique du lambeau (biotenségrité), et une fermeture passive sans tension ou sutures. Conclusion Le concept de la promotion des tissus mous assisté par la fibrine pour le recouvre- ment radiculaire à l’aide d’A-PRF, représente une avancée dans les techniques muco- Ngingivales ; les principes fondamentaux d’un tel concept résident dans la compréhen- sion des principes avérés de cicatrisation des plaies en médecine et l’application clinique de ces principes. Ce modèle innovant néces- site d’autres études cliniques et histologiques pour valider son intégration à long terme, car le recul actuel n’est que de deux ans. Note de la rédaction: une liste complète des références est disponible auprès de l’éditeur. Article traduit de l’anglais : A novel technique in root-coverage proce- dures: the Fibrin-Assisted Soft-Tissue Promotion Concept. Drs Alexandre-Amir Aalam, Alina Krivitky Aalam, Joseph Choukroun. Compendium, April 2017, vol. 38 (4) : 220–226.

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