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Dental Tribune Édition Française No. 4, 2018

16 CAS CLINIQUE Implant Tribune Édition Française | Avril 2018 13 14 15 Fig. 13 : Armature Cadcam Createch Straumann. Noter l’ossification autour des implants ayant soulevé la membrane sinusienne. | Fig. 14 : Bridge céramométallique transvissé avec une fausse gencive. | Fig. 15 : Sourire de notre patiente. La résorption postextractionnelle étant inévitable comme l’a démontré Arujo,2 nous voulons préserver l’os en extraction- implantation immédiate. Pour la réussite de cette technique, plu- sieurs règles sont essentielles :3 – Des avulsions les plus délicates possibles. Chaque extraction risque de provoquer une fracture de la table osseuse. – Ne pas fermer l’alvéole avec un implant large mais laisser un gap vestibulaire. – Combler le gap. Nous utiliserons de l’os autogène récolté localement. La table ves- tibulaire nous sert de membrane natu- relle et protégera les copeaux d’os comme une ROG. L’important est de reproduire par l’em- preinte en fin de chirurgie, l’occlusion enre- gistrée des semaines auparavant. La tech- nique utilisée sera l’empreinte fractionnée, grâce à une gouttière callée sur des repères fixes que nous retrouvons en fin d’interven- tion (Fig. 5). Cette méthode a été décrite par Luc Gillot et Bernard Cannas qui font partie des pionniers de la MCI en France.9, 11 Ce cas clinique est complexe. Comme toute chirurgie, nous n’avons pas le droit à l’erreur. La planification sur ordinateur a permis de se familiariser avec les volumes osseux. Simuler la chirurgie permettrait d’éviter les pièges d’une anatomie com- plexe. En partenariat avec l’équipe Vizua et la Sapo implant, nous imprimons le maxil- laire de notre patiente en individualisant les dents pour visualiser les alvéoles d’ex- traction (Figs. 6 et 7). Puis nous procédons au forage dans ce modèle imprimé en ré- sine, en suivant notre planification. Nous appréhendons les difficultés de ce cas : la fine corticale du bloc incisif, la position exacte de l’implant en 15 dans la paroi anté- rieure du sinus droit… Quelle meilleure pré- paration que la simulation sur modèle ? (Fig. 8) Finalement la chirurgie, qui est effectuée lors d’une formation, n’est plus qu’une concrétisation de la planification 3D asso- ciée à l’entraînement sur la mâchoire 3D. Les sensations de forage sont très proches entre modèle imprimé et l’os. L’ensemble de l’intervention se passe donc comme prévu lors de la retransmis- sion en direct. La surface SLActive des six implants Straumann Bone Level RC nous as- surera une ostéointegration plus rapide. Elle nous permettra une diminution de la période critique de transition entre stabilité primaire et secondaire.12 Une radiographie panoramique et un bi- lan cone beam nous confirme le résultat conforme à nos étapes en amont (Figs. 9 et 10). L’empreinte est traitée en fin de matinée au laboratoire de prothèse où sont formés les prothésistes en parallèle des praticiens en formation. La mise en charge est effectuée le soir même. Quelques réglages d’occlusion nous permettent de répartir les contacts sur l’en- semble de l’arcade (Fig. 11). Notre patiente est emballée par ses nou- velles sensations de bridge fixe, par son sou- rire, par l’absence de palais. les formation, Le lendemain de cette première journée de travaux pratiques consistent à extraire 5 dents, placer 6 im- plants dans un maxillaire avec des volumes osseux réduits, connecter les piliers droits et inclinés en vue d’un bridge transvissé. is coming to BERLIN 28 June –1 July 2018 Berlin, Germany www.ROOTS-SUMMIT.com Les participants ont les images du logiciel de planification et peuvent prendre des me- sures. L’énorme intérêt pédagogique est que ce TP se fait sur la mâchoire de notre pa- tiente, opérée la veille en direct. En effet, nous travaillons sur les répliques impri- mées en 3D. Après 2 mois d’ostéointegration (Fig. 12), commence la phase prothétique où le Hi Tech permet de finaliser un bridge céra- mique transvissé sur piliers multibases Straumann. L’armature est conçue et fabriqué par or- dinateur par Createch (laboratoire Strau- mann), d’après le wax up de notre labora- toire de prothèse validé en bouche. La préci- sion Cadcam est extrême et l’ajustage par- fait (Fig 13). La céramique est maquillée pour s’appro- cher de l’aspect de dents naturelles. Une fausse gencive rose permet de palier au manque tissulaire préalable (Figs. 14, 15 et 16). Notre patiente a retrouvé ses dents et ne sera restée sans denture fixe que quelques heures. Les suites opératoires auront été minimes et la durée totale du traitement été de 4 mois. Conclusion Quels sont les outils qui sont à notre dis- position aujourd’hui, pour assurer un maxi- mum d’efficacité lors d’un plan de traite- ment implantaire ? Un plan de traitement complexe et global ne peut être envisagé sans logiciel de plani- fication. De plus, au delà de la simulation sur ordi- nateur, la chirurgie peut être pratiquée en entraînement, testée sur la mâchoire de notre patient imprimée en 3D, presqu’aussi vraie que nature. Lors de la phase prothétique, l’armature de bridge complet ne doit plus être réalisée par la technique de la cire perdue. La tech- nologie Cadcam donne une précision qui dépasse la métallurgie sur d’aussi petits élé- ments. Enfin, la touche finale sera l’empreinte optique, déjà efficace sur plusieurs implants et bientôt opérationnel sur une arcade com- plète dans un avenir très proche. À suivre… 1 Aparicio C , Perales P , Rangert B . Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting : a clinical, radiologic, and peri- otest study. Clin Implant Dent Relat Res. 2001;3(1):39-49. 2 Araújo MG, Wennström JL, Lindhe J. Modeling of the buccal and lingual bone walls of fresh extraction sites following im- plant installation. Clin Oral Implants Res. 2006 Dec;17(6):606- 14. 3 Brownfield LA1, Weltman RL. Ridge preservation with or without an os- teoinductive allograft : a clinical, radiogra- phic, micro-computed tomography, and histologic study evaluating dimensional changes and new bone formation of the al- veolar ridge. J Periodontol. 2012 May;83(5):581-9. 4 Cannas B, Boutin N, Tran M-L, Bouhelal O. Im- pression 3D et pédagogie. Information Den- taire 2014 ; 96 : 22-25. 5 Casap N, Wexler A, Persky N, Schneider A, Lustmann J. Navigation surgery for dental implants : assessment of accuracy of the image guided implantology system. J Oral Maxillofac Surg 2004 ; 62(9 Suppl 2) : 116-9. 6 Gaudy JF. Atlas d’anatomie implantaire. Mas- son. 2006. Page 61-67. 7 Gillot L, Cannas B, Buti J, Noharet R. A retrospective cohort study of 113 patients rehabilitated with immediately loaded ma- xillary cross-arch fixed dental prostheses in combination with immediate implant place- ment. Eur J Oral Implantol. 2012 Spring;5(1):71-9. 8 Krekmanov L , et al. Tilting of posterior mandibular and maxil- lary implants for improved prosthesis sup- port. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000 May- Jun;15(3):405-14. 9 Noharet R, Cannas B, Gillot L. Transfert de la relation intermaxillaire lors de la mise en fonction en implantologie : méthodologie. Implant 2009;15 : 121-129. 10 Wismeijer D, Buser D, Belser U. ITI Treatment Guide Volume 4 : Protocoles de mise en charge en implantologie dentaire. Quintessence. 2010. 11 Zarrine S. Piliers Multi-base de Straumann : de la mise en charge immediate à la prothèse definitive. Implant 2011 ;17 :59-65. 12 Zöllner A, Ganeles J, Korostoff J, Guerra F, Krafft T, Brägger U. Immediate and early non-occlusal loading of Straumann implants with a chemically modified surface (SLActi- ve) in the posterior mandible and maxilla: interim results from a prospective multicen- ter randomized-controlled study. Clin Oral Implants Res. 2008 May;19(5):442-50.

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