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Dental Tribune Édition Française No. 4, 2018

18 CAS CLINIQUE Implant Tribune Édition Française | Avril 2018 Technique innovante dans le recouvrement des racines dentaires : le concept FASTP (Fibrin-Assisted Soft-Tissue Promotion Concept) Drs Alexandre-Amir Aalam, Alina Krivitky Aalam, Joseph Choukroun Résumé Le but de la chirurgie plastique parodon- tale est la correction des déformations des tissus mous associées à la perte des tissus attachés et kératinisés. La littérature décrit de nombreuses techniques efficaces de ma- nipulation de lambeaux pour les greffes épithélio-conjonctives, mais celles-ci sont caractérisées par une morbidité certaine et parodontal et peut conduire à des complica- tions dentaires et pulpaires. La chirurgie plastique parodontale ayant pour but le re- couvrement radiculaire, correspond à une série de techniques permettant la correc- tion des déformations des tissus mous d’ori- gine traumatique, ou suite à la présence de plaque. Les objectifs ultimes du recouvre- ment radiculaire sont la résolution du dé- 1 4 2 3 Fig. 1 : Tube pour A-PRF. La centrifugation lente de courte durée piège plus de cellules dans le caillot de fibrine. Fig. 2 : Caillot d’A-PRF placé dans la PRF Box avant d’être pressé. La PRF BOX permet la préparation de membranes homogènes com- patibles avec une utilisation en clinique. Fig. 3 : Membranes d’A-PRF préparées avec la PRF Box. Fig. 4 : Manipulation d’une membrane d’A-PRF. Les membranes préparées sont prêtes à être insérées sous le lambeau. Trois ou 4 membranes par couple de dents offrent un volume et une libéra- tion cellulaire adéquates. des difficultés pour prélever des tissus de qualité, ce qui a incité les cliniciens et les chercheurs à rechercher des approches al- ternatives. La fibrine riche en plaquettes (A-PRF), qui s’utilise largement en médecine et en chirurgie orale, représente une nou- velle génération de facteurs de croissance dérivés du sang. Cet article décrit une tech- nique simple et reproductible de recouvre- ment radiculaire à l’aide du concept FASTP. La chirurgie plastique parodontale joue aujourd’hui un rôle de plus en plus impor- tant en parodontologie. Aux États-Unis, 90 % de la population âgée de 60 ans aura au moins 1 dent avec une récession de 1 mm, tandis que 40 % de cette même population aura au moins 1 site avec une récession su- périeure à 3 mm.1, 2 Sans traitement, la réces- sion gingivale progressive aggrave l’état faut par un tissu kératinisé et attaché plus épais, la restauration d’un tissu esthétique- ment harmonieux, et le rétablissement d’un tissu attaché fonctionnel.3 Lorsque la récession gingivale implique plusieurs dents adjacentes, un seul traite- ment chirurgical est indiqué pour gérer tout le secteur en même temps.4 Une greffe de tissu conjonctif prélevée au palais et combinée avec un lambeau pédiculé (lam- beau de repositionnement coronaire ou la- téral), est une alternative fréquente pour le traitement des récessions gingivales. Des facteurs limitants (par exemple, une quan- tité insuffisante de tissu conjonctif, refus du patient de subir une deuxième chirurgie, morbidité) ont entraîné l’emploi de substi- tuts pour les tissus conjonctifs autogènes.3, 4 En chirurgie plastique parodontale, les greffes allogènes et des xénogreffes sont ty- piquement utilisés en clinique avec succès, comme substituts pour les tissus der- miques. Servant d’échafaudage et permet- tant la fibroconduction, la nature du tissu attaché obtenu et la quantité de tissu kérati- nisé sont controversés.4 Des produits dérivés de la matrice amé- laire (EMD) d’origine xénographique utili- sés comme agents « boostant » ont donné des résultats clinique et histologique posi- tifs, lorsqu’ils sont associés avec un lam- beau de repositionnement coronaire pour induire une régénération parodontale. Les résultats cliniques sont significatifs seule- ment en comparaison avec un lambeau de positionnement coronaire utilisé seul.4 Il n’y a pas de preuves en faveur de l’emploi des EMD, lorsque des greffes de tissu conjonctif ou des allogreffes sont utilisés comme sites de contrôle. Au cours de la dernière décennie, des mo- dificateurs biologiques dérivés des pla- quettes sanguines ont été utilisés, pour améliorer la cicatrisation des tissus durs et des tissus mous. Le plasma riche en pla- quettes (PRP) représente la première géné- ration de ces « boosters ». Un manque de facteurs de croissance des tissus durs, un protocole compliqué et une libération ra- pide, expliquent en partie ces résultats im- prévisibles dans la reconstruction des tissus durs et des tissus mous maxillo-faciaux.6 Les résultats obtenus avec l’emploi des PRP pour le recouvrement radiculaire et des chirurgies muco-gingivales sont équi- voques. En 2013, Choukroun a introduit les fac- teurs de croissance d’origine plaquettaire, connus sous le nom d’A-PRF (advanced platelet-rich fibrin). La facilité d’emploi (une centrifugation unique sans agent anticoa- gulant), la présence de protéines morphogé- nétiques osseuses, et des propriétés phy- siques bénéfiques, font de l’A-PRF l’un des facteurs de croissance dérivés des pla- quettes sanguines concentrées les plus utili- sés aujourd’hui en chirurgie maxillo- faciale.7 Cet article présente les bénéfices et les ap- plications cliniques de l’A-PRF en chirurgie plastique parodontale, en particulier pour le recouvrement radiculaire. Bases fondamentales : PRF et A-PRF les plaquettes piégées dans Le PRF (platelet-rich fibrin) est un concen- tré de plaquettes de deuxième génération, préparé à partir d’une seule centrifugation, sans ajout d’agent anticoagulant. Le caillot PRF obtenu est une matrice physiologique tridimensionnelle, saturée en plaquettes et leucocytes. Les granules alpha secrétés par les membranes secrètent leurs facteurs de croissance, permettant une résorption na- turelle des membranes à un taux lent (15 jours).8, 9 Les facteurs de croissance sui- vants sont libérés : PDGF (platelet-derived growth factor), TGK-beta (transforming growth factor beta), VEGF (vascular endo- (epidermal thelial growth factor), EGF growth factor) et IGF-1 (insulin-like growth factor-1).8–11 L’A-PRF7 est basé sur le même protocole ; cependant, la composition des tubes est dif- férente (en verre, au lieu de plastique, afin d’augmenter l’effet de chélation [Fig. 1]) et la durée et la vitesse de centrifugation sont ré- duites (de 2 700 tr/mn/12 minutes à 1 300 tr/ mn/8 minutes). Grâce à la modification de ces deux paramètres, Choukroun et al.7 ont démontré des taux plus élevés dans l’APRF de VEGF (responsables d’une néovasculari- sation rapide), de monocytes (responsables de la libération des BMP), et de la matrice extracellulaire (fibronectine). D’après Omar et al.12 et Rocher et al.13, les monocytes sont une source importante de BMP-2 (bone morphogenetic protein-2) et de BMP-7 (bone morphogenetic protein-7), ce qui fait que l’A-PRF est, un facteur de croissance concentré plaquettaire meilleur et plus puissant que le PRF. Application parodontale du PRF/A-PRF : Etudes in vitro Tsai et al.14 ont étudié les effets biolo- giques du PRF sur les fibroblastes gingivaux humains, les cellules du ligament parodon- tale, les cellules épithéliales orales, et les os- téoblastes. En culture cellulaire, la proliféra- tion cellulaire a été stimulée par le PRF (aug- mentation de 20 %), tandis que la proliféra- tion de l’endothélium (en raison de l’emploi de TGF-beta) a été réduite. Ceci suggère que les membranes PRF pourraient être béné- fiques pour la régénération du parodonte. He et al.15 ont étudié les effets du PRF sur l’adhésion, la prolifération et la phosphory- lation cellulaire, à l’aide d’ostéoblastes humains. Le PRF était capable d’augmenter l’adhésion et la prolifération des ostéo- blastes, tout en activant la production de « collagen-related protein » (protéine liée au collagène), ce qui pourrait promouvoir la régénération osseuse. Les travaux de Kang et al.16 soutiennent le rôle unique du PRF en tant qu’échafaudage et réservoir de facteurs de croissance pour la régénération tissulaire. Un extrait de PRF (PRFe) augmente la prolifération et la mi- gration, et favorise la différentiation des cel- lules souches alvéolaires humaines. De plus, la transplantation de PRF fraîche dans la ca- lotte crânienne de souris a amélioré la régé- nération du défaut de taille critique. Dans l’étude de Chang et Zhao17, l’activation par PRF a entraîné l’expression de la protéine- kinase (p-ERK) phosphorylés à régulation de signal extracellulaire, et de l’ostéoprotégé- rine (OPG), preuve de ses actions bénéfiques pour la régénération osseuse. De plus, Huang et al.18 ont démontré que le PRF sti- mule la prolifération et la différentiation des cellules dentaires pulpaires, par aug- mentation de l’expression de l’OPG et de l’ALP. Une étude plus récente17 a conclu que l’amélioration de l’expression de p-ERK, d’OPG et d’ALP est susceptible d’être béné- fique pour la régénération parodontale. Plusieurs études ont évalué l’emploi de PRF comme matériel de régénération pour le traitement des défauts parodontaux.

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