Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-11-02, 10:56:33 | version 1.38.0
6 > DT strana 1 Slučaj br. 1 –Tretman kod traume prednjih zuba Pacijentkinja, uzrasta od 15 godina, prilikom pada s bicikla došlo je do horizontalne fraktu- re krunice zuba 21 i manjeg de- fekta klase IV na zubu 11. (Slika br. 1). Pacijentkinju smo nakon poziva mogli da primimo istog dana i imali smo na raspola- ganju sat vremena za tretman oba sekutića. Pre dolaska u našu ordinaciju pacijentkinja je bila u Urgentnom centru gde je ustanovljeno da nema preloma kostiju niti cerebralne kontuzi- je. Prilikom dijagnostike usta- novljeno je da prilikom frakture zuba 21 nije došlo do otvaranja komore pulpe, kao i da su oba centralna sekutića vitalna. Na- kon konsultacije sa pacijentki- njom o mogućnostima za izradu nadoknade izgubljenog zubnog tkiva, kao i o rizicima i ceni, do- neta je odluka da izbor tretma- na bude pragmatičan, uz zado- voljenje estetskih zahteva. Zbog mladog uzrasta pacijentkinje, što je takođe uzeto u obzir pri- likom izbora vrste tretmana, odlučeno je da se uradi direk- tna restauracija kompozitima uz pomoć Frasaco celuloidnih krunica, što je bio najbolji iz- bor u smislu funcionalnosti i estetike. [2] Određena je A2 boja oba se- kutića po Vita ključu. Prilikom izbora materijala, fokusirali smo se na estetski potencijal kompo- zitnog materijala koji će nam omogućiti nijansiranje izborom različitih opaciteta i translucen- tnosti, kao i na stabilnost mate- rijala koji će omogućiti dugo- trajnu estetsku i funkcionalnu nadoknadu. Izabrali smo na- nohibridni kompozit Charisma Topaz (Kulzer) koji zadovoljava sve navedene uslove. U cilju dobijanja prave nijan- se boje A2 kompozitnim materi- jalom Charisma Topaz, porizvo- đač preporučuje kombinaciju univerzalne gleđne boje A2 sa bojom Opaque OL (opaque li- ght) za dentinsku osnovu i tran- slucentnu efekt boju CL za inci- zalnu ivicu. Nakon određivanja boje jedino od pripremnih postupaka je bilo zaobljavanje svih adhezivnih površina, što je urađeno s puno opreza. Zaobljavanje je bilo ne- ophodno uraditi da bi se izbegla pojava prelaznih sivih površina između kompozitnog materijala i tvrdog zubnog tkiva. Lenhard je već 2004.godine publikovao u svom radu ovaj problem [11] u kojem je pokazao da ciljano zao- bljavanje na ivicama preparacije rezultira u nejednakoj disperziji svetlosti koja pada na tvrda zub- na tkiva što dovodi do optičkog “sakrivanja” ivica prepracije. Kod našeg slučaja ovo zaoblja- vanje je urađeno sa Rotring di- jamantima za završnu obradu plamičastog oblika i sa Sof-Lex XT diskovima velike gruboće. Nakon izbora odgovaraju- će veličine Frasaco celuloidne krunice prvi korak je bilo da na krunici u uglovima sondom izbušimo rupe što omogućava eliminaciju mehurova vazduha iz krunice. Uobičajeno je da se pri izboru krunice izabere malo predimenzionirana veličina koja se nakon toga iseče makazama. Kod tradicionalne tehnike rada sa celuloidnim krunica- ma kompozitnim materijalom se krunica napuni i aplikuje na zub. “Univeralna neprozirnost (opacitet)” je neophodno da se primeni prilikom izrade kruni- ca u frontu da bi izbegli pojavu “suvog efekta” koji je rezultat tamne boje usne šupljine koja se peobija kroz incizalne ivice nadoknade. Na žalost, trenutno na tržištu ne postoje materijali koji mogu adekvatno da zado- volje ove kontradiktorne uslove. Iz tog razloga neophodno je rad sa materijalima većeg opaciteta za dentin i translucentnosti za gleđ, čak i kod upotrebe celu- loidnih krunica, iako je to na- izgled kontradiktorno. Uz jed- nostavnu modifikaciju moguće je ostvariti estetsko prekrivanje kod rada sa celuloidnim kru- nicama – korišćenjem translu- centne efekt mase CL incizalno u debljini od otprilike 1mm i to tako da se postavi više labijalno, prokismalno i palatinalno čime se omogućava da univerzalni gleđni kompozit (enamel) dopre do otprilike 1mm u sečivnu ivi- cu sekutića. Ovaj translucentni CL sloj kompozita ne treba da se polimerizuje zasebno zato što on zapravo treba da se pod pri- tiskom pomeša sa aplikovanim univerzalnim gleđnim kompo- zitom. Celuloidna krunica ova- ko napunjena sa dva sloja treba da se zagreje u prethodno za- grejanoj pećnici čime se omek- šava kompozit što omogućava lakšu aplikaciju na zub. Fizičke karakteristike kompozita se pri- likom zagrevanja ne menjaju, čak šta više zagrevanje omogu- ćava redukciju skupljanja mate- rijala prilikom polimerizacije, DENTAL TRIBUNE Serbia&Montenegro Edition incizalnog smera uz pomoć sto- matološkog ogledalca. Nakon punjenja i zagrevanja celuloidne krunice napunjene kompozitom ona se polako pri- tiskom aplikuje na zub nado- građen OL kompozitom. Tokom aplikacije je veoma bitno da se polako pojačava pritisak da bi višak materijala mogao da se istisne zahvaljujući njegovoj tik- sotropnosti. Višak kompozita se jednostavno uklanja sa stomato- loškim instrumentom za mode- lovanje npr. “šesticom”. Rezultat toga što incizalno aplikovan CL kompozit nije posebno polime- rizovan je da se on nepravilno sjedinjuje sa univerzalnim A2 gleđnim kompozitom u celulo- idnoj krunici i daje željeni efe- kat translucencije u incizalnoj regiji, uz zadovoljavajući opaci- tet u nadograđenom delu kruni- ce. (Slika br. 2). Nakon pravilne aplikacije i centriranja celuloidne krunice inicijalno se po 20 sekundi po- limerizuje svaka površina od labijalne prema palatinalnoj. Dodatno vrši polimerizacija u trajanju od 40 sekundi nakon uklanjanja celuloidne krunice. Zbog veoma dobrog anatom- skog dizajna krunice vrlo često je skoro potpuno nepotrebna dodatna modifikacija ukoliko je celuloidna krunica pravilno aplikovana. Kao što je slučaj kod naše paci- jentkinje, postojeći proksimalni kontakt vrlo često predstavlja problem prilikom aplikacije ce- luloidne krunice. Da bi se olak- šao prolazak celuloidne kruni- ce, a da pri tom obezbedimo da nakon uklanjanja krunice bude optimalan kontakt između zuba, pokazalo se kao najbolje da se ostavi diskretna preek- stenziranost upotrebom drve- nog interdentalnog kočića ili po- stavljenjem Heidemann špatule tzv. “šestice” koja se lako rotira od vertikalno ka proksimalno. Nakon pozicioniranja celuloid- ne krunice napunjene kompo- zitnim materijalom i aplikacije pod blagim pritiskom spatula se postavlja na površinu kru- nice i rotira se tako da se blago pritiska krunica na zub u prok- simalno-cervikalnom pravcu čime se omogućava pored sepa- racije krunice i optimalno ve- zivanje za zub. Naravno, važno je da napomenemo, iako se to podrazumeva, da se prilikom nadogradnje više zuba radi na- dogradnja zasebno, zub po zub, a ne na svim odjednom, jer se tako omogućava optimalno po- zicioniranje, bez protruzije. DT> strana 14 Slika br. 1: Situacija nakon trauma prednjeg sekutića: uprkos većeg gubitka zubnog tkiva na zubu 21, pulpa nije oštećena i tako su oba vitalna zuba mogla da se odmah restauriraju. Slika br. 2: Centralni sekutići su nadograđeni uz pomoć Frasaco celuliodnih krunica tehnikom slojeva – layering tehnika. Preostali razmak između cen- tralnih sekutića izazvan je pritiskom prilikom separacije. Slika br. 3: Kontrolni pregled nakon 2 sedmice: sekutići su se vratili na svoju ori- ginalnu poziciju, restauracije su se odlično uklopile sa okolnim zubnim tkivima i potpuno su nevidljive. kako je to objavljeno u istraži- vanju iz Ciriha [14]. Temperatura koja se preporučuje za zagreva- nje kompozita je 68°C u trajanju od 5 min. što je dovoljno za do- bijanje fleksibilne konzistencije koja omogućava lakšu aplikaci- ju i pritiskanje celuloidne kru- nice napunjene kompozitnim materijalom na zub. Ne preporučuje se zagreva- nje kompozita u špricevima jer bi se u tom slučaju material više puta zagrevao i hladio što bi mo- glo da dovede do separacije ma- terijala što može negativno da utiče na fizičke karakteristike materijala. Zato se i preporu- čuje, kao u opisanom slučaju, da se određena porcija kom- pozita zagreva, i to prekrivena sa UV zaštitnim prekrivačem kojim se izbegava prevremena pomimerizacija materijala. Za- grevanje kompozita ne bi sme- lo da traje duže od 5-10 min. iz sigurnosnih razloga. U slučaju da niste sigurni najbolje bi bilo da od proizvođača kompozita koji koristite zatražite odgova- rajući protokol za zagrevanje. Zagrevanje kompozita treba da se radi u suvoj sredini u pećnici ili vreloj ploči namenjenoj za to, a nikako se ne preporučuje za- grevanje u aparatima za zagre- vanje bebi bočica zato jer se kod njih za zagrevanje upotrebljava vodena para koja bi dovela do prodiranja vlage unutar nepo- limerizovanog kompozita šo bi moglo imati drastične konse- kvence kao što su poremećena polimerizacija i stabilnost ma- terijala. Termalnu modifikaciju nepolimerizovanog kompozita radi olakšanog rada i aplikaci- je neophodno je uraditi veoma oprezno i treba voditi računa o osobinama kompozitnih mate- rijala. Nakon pripremnih radnji koje podrazumevaju kondici- oniranje dentina tj. nagrizanje sa fosfornom kiselinom i apli- kaciju tradicionalnog adheziv- nog sistema (koji se sastoji od više bočica, a ne “all-in-one” adheziva) rukom se modeluje dentinsko “jezgro” od OL kom- pozita. Pri modelovanju OL kompozita treba obratiti pažnju da ova kompozitna nadogradnja ne bude prevelika jer bi to ome- talo naknadno pozicioniranje celuloidne krunice. Na ovo je posebno važno obratiti pažnju u palatinalnom delu, jer se tu naj- češće dešavaju greške i zato se preporučuje vizuelni pregled iz