Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-11-02, 10:56:33 | version 1.38.0
4 DENTAL TRIBUNE Serbia&Montenegro Edition Efikasni i predvidljivi rezultati s direktnim ispunima u bočnom segmentu Kombinacija selektivnog nagrizanja, univerzalnih adheziva i kompozita za bulk-tehniku Autor: Majkl Seseman (Michael R. Sesemann), DDS, Omaha/SAD Efikasnost i dugoročna stabilnost rezultata samo su neka od očekivanja koja moraju ispunjavati direktni postupci izrade kompozitnih ispuna. U tom kontekstu dobro koordinisani materijali ključ su uspeha. Nije neuobičajeno za pacijente srednjeg i starijeg doba da ima- ju nekoliko manjkavih amal- gamski ispuna na bočnim zu- bima u istom kvadrantu. Mnogi takvi ispuni mogu se nadokna- diti konzervativno, direktnom tehnikom uz pomoć kompozit- nih materijala. Nažalost, mno- gi protokoli direktne izrade ispuna, uključujući i adhezivni postupak, za postizanje pred- vidljivog rezultata zahtevaju mnogo vremena i osetljivi su na proceduralne greške. Stoga je važno razumeti razvoj adheziv- ne tehnike u dentalnoj medicini kada se razmatraju današnje mogućnosti. Na početku Pre više od 50 godina Buo- concor je predložio stvaranje veze s dentinom i gleđi tako da se najpre te površine nagrizu ortofosfornom kiselinom pre nanošenja smola. Iako je on mi- kroporoznost nagrižene gleđi smatrao primarno odgovornom za stvaranje adhezije na gleđi, veza s dentinom bila je mnogo manje predvidljiva zbog sastava dentina, sadržaja vode i zaosta- log sloja. Ne iznenađuje da su prvi dentalni adhezivi koji su se vezali isključivo na gleđ; oni nisu ostvarivali ili su ostva- rivali vrlo slabu vezu s denti- nom. Promene u sastavu materi- jala, adhezijskim mehanizmima, metodama aplikacije i uopšteno adhezivne tehnike potakli su evoluciju dentalne medicine i uvođenje estetskih restaurativ- nih materijala. Takođe je došlo do razvoja različitih proizvoda za nagrizanje i adhezivnih pro- tokola. „Total etch“ ili „nagrizanje - ispiranje“ tehnika Kod „total etch“ ili „nagriza- nje - ispiranje“ tehnike nagriza- ju se i gleđ i dentin ortofosfornom kiselinom kako bi se uklonio razmazni sloj i preparacija pri- premila pre stvaranja veze, pri čemu se gleđ nagriza duže od dentina. Sredstvo za nagrizanje i razmazni sloj zatim se ispiraju vodom i površina zuba se suši. Dentin pritom treba da ostane blago vlažan i sjajan pa se mora voditi računa da se ne presuši. Time se sprečava kolaps kola- genskih vlakana što bi smanjilo propusnost površine za hidrofil- ne monomere u adhezivu, kao i oslabilo kontakt, što potencijalno dovodi do slabije veze i postope- rativne preosetljivosti. Kako su etablirani i klinički provereni, adhezivi za total etch tehniku i povezani postupak koji se sastoji od više koraka, smatraju se vrlo osetljivima. Tehnika selektivnog nagrizanja Kod selektivnog nagrizanja nagrizaju se samo gleđni ru- bovi preparacije ortofosfornom kiselinom koja se zatim ispira vodom. Dentin se potom kon- dicionira prajmerom ili samo- nagrizajućim adhezivom; raz- mazni sloj samo se modifikuje, ne uklanja se ispiranjem nakon aplikacije prajmera. Prekomer- no nagriženi dentin mogao bi da rezultuje smanjenom snagom veze i postoperativnom preoset- ljivošću. koji promovišu vezu i prema gleđi i prema dentinu, a koji se mogu koristiti i na suvom i na vlažnom dentinu. Budući da su namenjeni radu sa ili bez orto- fosforne kiseline, univerzalni adhezivi (npr. Adhese® Univer- sal) prikladni su za tehniku se- lektivnog nagrizanja bez straha od prekomernog nagrizanja dentina. Materijal izbora Kada se nadokanđuje neko- liko manjkavih amalgamskih ispuna uistom kvadrantudirek- tnim kompozitnim ispunima, prednost dajem tehnici selek- tivnog nagrizanja jer kombinu- je najbolje od obe tehnike. Osi- gurava jaku mikromehaničku retenciju na rubovima gleđi s manjom verovatnoćom po- stoperativne preosetljivosti jer dentinski tubulusi nisu potpuno otvoreni. Moj omiljeni adheziv za ta- kve slučajeve je Adhese® Uni- versalkoji je dostupan u tradici- onalnoj bočici ili jedinstvenom VivaPen® aplikatoru. Za mene, Tehnika selektivnog nagrizanja može biti problematična ako se dentin nehotice nagriza u fazi nagrizanja gleđi i zatim još jed- nom „nagriza“ samonagrizajućim adhezivom. sadrži 2 mililitra adheziva, što je dovoljno za otprilike 190 apli- kacija na pojedinačnim zubima, a to je gotovo tri puta veći broj aplikacija po mililitru u poređe- nju s konvencionalnim sistemi- ma u bočicama. Posledično je trošak po aplikaciji uz korišće- nje Adhese Universal VivaPen® sistema manji upoređenju sa svim drugim vodećim univer- zalnim adhezivima. Ono što takođe doprinosi efikasnosti zamene bočnih na- doknada, kako vremenski tako i finansijski, je upotreba Bulk kompozita. Ovi materijali se mogu nanositi u slojevima do 4 mm i zatim polimerizovati, čime se eliminišu koraci kod klasične tehnike aplikacije. Prikaz slučaja Pedesetjednogodišnji paci- jent došao je s nekoliko manj- kavih amalgamskih ispuna na zubima 14 do 17 s rubnim propuštanjem koji su zahtevali zamenu (slika 1.). Postavljen je koferdam. Uklonjeni su amal- gamski ispuni i eventualni ka- rijesi pomoću karbidnog svrdla te su preparacije dorađene dija- mantnim borerom. Nakon pre- paracije, kaviteti su očišćeni i dezinfikovani2%-tnimhlorhek- sidin-glukonatom. Najpre je izrađen ispun na zubu 17. Postavljena je parci- jalna matrica s dva 2 3D-XR prstena (Garrison Dental Solu- tions) i 5,5 milimetarski Slick Band klinovi umetnuti su kako bi se osigurao predvidljiv i ide- alan interproksimalni kontakt. Gleđni rub kaviteta selektivno je nagrižen 37%-tnom ortofos- fornom kiselinom u trajanju od 20 sekundi. Nakon nanošenja univerzalnog adheziva (Adhese Universal) i svetlosne polime- rizacije, nanesen je sloj Tetric EvoFlow Bulk Fill kompozita u boji IVW i polimerizovan 10 sekundi. Polimerizovani Tetric EvoFlow Bulk Fill ima opacitet poput dentina (slika 2.). Ispun na zubu 17 završen je pokrov- nim slojem Tetric EvoCeram Bulk Fill koji je zaglađen instru- mentom za modelovanje kom- pozitnih materijala i prosvetljen 10 sekundi. Zatim je ispun obli- kovan dijamantskim svrdlima i poliran diskovima. Kavitet zuba 14 takođe je kondicioni- ran univerzalnim adhezivom (slika 3.). DT> strana 10 Samonagrizajuća tehnika Kod ove tehnike nema zaseb- nog koraka nagrizanja, nego se u adhezivu nalaze kiseli mono- meri koji nagrizaju i pripremaju gleđ i dentin. S obzirom na bla- ži pH od proizvoda za total etch tehniku, samonagrizajući adhe- zivi predstavljaju manji rizik za prekomernu demineralizaciju dentina, a pošto se preskače osetljivi korak pažljivog sušenja dentina, izbegava se potencijal- ni kolaps kolagenskih vlakana. Uzimajući u obzir sve navedeno, smanjena je verovatnoća posto- perativne osetljivosti. Predvidljiva efikasnost Proizvođači su uspešno pro- širili portfelj adheziva uvođe- njem univerzalnih adheziva ergonomski aplikator sličan he- mijskoj olovci sa zavinutom ka- nilom i četkicom na vrhu apli- kaciju čini ugodnijomi bržom te imam bolju kontrolu tokom direktnog intraoralnog nano- šenja adheziva uz minimalan gubitak materijala. Aplikator Slika 1. Početna situacija s nekoliko manjkavih amalgamskih ispuna u nizu Slika 2. Prikaz gotovog ispuna izrađenog od kompozita Tetric EvoCeram Bulk Fill na zubu 17 Slika 3. Univerzalni adheziv Adhese Universal nanesen je u kavitet zuba 15. Iz higijenskih razloga proizvođač preporučuje korišćenje zaštitne navlake VivaPen Pro- tective Sleeve prilikom intraoralne aplikacije.