Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune German Edition No.3, 2017

20 CME DENTAL TRIBUNE · D-A-CH Edition · Nr. 3/2017 Anwendung eines neuen xenogenen Knochenersatzmaterials Kompakt vorgestellt von Dr. Bastian Wessing und Dr. Martin Emmerich, M.Sc., beide Aachen, Deutschland, sowie Univ.-Prof. DDr. Werner Zechner, Wien, Österreich. Die gesteuerte Knochenregenera- tion (GBR – Guided Bone Regenera- tion) gehört mittlerweile zu den etablierten Verfahren in der Im- plan tattherapie. Sie hat eine lange Historie und ist ehemals aus der ge steuerten Gewebsregeneration (GTR – Guided Tissue Regenera- tion) zur Regenerierung parodon- taler Defekte entstanden.1–4 Grundlagen Bei der GBR wird per definitio- nem durch Bildung eines Muko- periostallappens ein Hohlraum zwischen dem Periost und dem knöchernen Defekt geschaffen und durch eine Barrieremembran von schnellen proliferierenden Bindege- titanverstärkte d-PTFE-Membran). Die von Hardwick aufgestellten An- forderungen an Barrieremembra- nen für die GTR (Biokompatibilität, Zellokklusivität, Integration in das Wirtsgewebe und die klinische Handhabbarkeit wie etwa raum- schaffende und raumerhaltende Ei- genschaften) wurde ehemals für nicht resorbierbare mechanisch sta- bilere Membranen entwickelt.10 Für die heute zum Großteil ver- wendeten nativen Kollagenmembra- nen gelten, von Gottlow 1993 aufge- stellt, zusätzliche weitere Kriterien.11 Die völlig unterschiedlichen mecha- nischen Eigenschaften der hier be- schriebenen Barrieremembranen, aber auch der Augmentationsmate- langsam Implant-Contact) kontrovers dis- kutiert. Mittlerweile sind jedoch auch Vorteile dieser Eigenschaft all- gemein akzeptiert. So kommt es bei der Verwendung mechanisch feste- rer und resorbierbarer partikulärer Knochenersatzmate- rialien, beispielsweise bei anorga- nischen bovinen Knochenminera- lien (ABBM – Anorganic Bovine Bone Mineral), alleine oder in Kombination mit auto logen Kno- chenspänen zu einer besseren Mem- branunterstützung bei der Verwen- dung von nativen Kollagenmem- branen als mit rein autologen Knochen chips oder -spänen. Eine Vielzahl von augmentativen Maß- nahmen wird daher heutzutage Literatur 1 2 Abb. 1: Bukkaler Dehiszenzdefekt von etwa 2 mm Länge am Implantat. – Abb. 2 : Vollständige Regeneration der Dehiszenz. Knochen- ersatzmaterialpartikel sichtbar vorhanden. webszellen abgeschirmt, um den langsamer proliferierenden Osteo- progenitorzellen die Möglichkeit zu geben, diesen Hohlraum zu besie- deln. Der so gebildete Hohlraum muss über die gesamte Regenerati- onszeit entweder durch eine mecha- nisch stabile Membran oder über ein mechanisch festes, nicht zu schnell resorbierbares Augmentat aufrecht erhalten werden. So kann sich eine Knochenvorläufermasse bilden, die sich über Wochen und Mo nate zu einer neuen Knochen- formation etabliert. Die GBR wurde erstmals Ende der 1980er-Jahre beschrieben.5 Sie ist gut untersucht und durch syste- matische Übersichtsarbeiten und Metaana lysen mit hoher Erfolgs- wahrscheinlichkeit und reprodu- zierbaren Ergebnissen belegt.6,7 Da- bei ist sie signifikant erfolgreicher, wenn sie mit Knochen- oder einem geeigneten Knochen ersatzmaterial (KEM) kombiniert wird.8 Limitati- onen der GBR liegen im Bereich gro- ßer vertikaler und/oder horizonta- ler Kombinationsdefekte.9 Die GBR ist eine behandlersensitive Technik, die besonders für die Regeneration vertikaler Defekte aufwendig zu er- lernen ist und mit höheren Miss- erfolgsraten einhergeht. Gerade die Regeneration vertikaler Defekte bedarf entweder eines mechanisch stabilen Augmentats (z. B. fixierter Knochenblock) oder bei der Ver- wendung partikulärer Materialien einer eigenstabilen Membran (z. B. ria lien bewirken jedoch, dass die GBR aus praktischer Sicht stark unterschiedlich zu handhaben ist. Große horizontale Kieferkammaug- mentationen in Verbindung mit na- tiven Kollagenmembranen sind nur möglich durch eine Immobilisierung des Augmentates an der Defektstelle oder durch die Fixation und das Ver- spannen der Membran zur Immobi- lisierung bei der Verwendung von rein parti kulären Augmentations- materialien.12,13 Andernfalls kann es durch den Druck des Lappens nach Wundverschluss zu einem „Auspres- sen“ mit nachfolgender Migration von Augmentatpartikeln ins umlie- gende Gewebe kommen.14 Lange Zeit galt der autologe Knochen als der Goldstandard zur Augmentation jeglicher knöcherner Defekte vor oder simultan mit der Implantation. Autologer Knochen ist zurzeit das einzige Augmenta- tionsmaterial, welches osteo kon- duktive (Knochenleitung), osteo- induktive (Knochenneubildung) und osteogene (natürliche Knochen- entstehung) Eigenschaften aufweist. Die in Deutschland erhältlichen Knochenersatzmaterialien gelten als lediglich osteokonduktiv. Die In- korporation körperfremden Mate- rials in neu gebildetem Knochen ohne vollständige Resorption bei der Verwendung langsam bzw. nicht resorbierbarer Knochenersatzmate- rialien wird zudem bis heute auf- grund eines geringeren Knochen- implantatkontaktes (BIC – Bone- alleine mit solchen KEM oder als Mischaugmentat mit autologem Knochen durchgeführt. Regenera- tive Maßnahmen wie GBR bei Dehiszenzdefekten simultan mit Implantatinsertion, „Socket oder Ridge Preservation“, Sinuslift- operationen sowie horizontaler Knochenaufbau mittels GBR auch von Kieferkammbereichen mit mehreren fehlenden Zähnen durch die Verwendung partikulärer anor- ganischer boviner Knochenmine- ralien werden in der rezenten Lite- ratur mittlerweile umfassend und mit hoher Erfolgswahrscheinlich- keit beschrieben.12,13,15–18 Eigene Untersuchungen zur GBR mit partikulären KEM und Kollagenmembranen, in Form eines systematischen Review und Meta- analyse, ergaben eine Implantat- überlebensrate für die GBR mit ABBM von 98,34 % bei einer durch- schnittlichen Nachuntersuchungs- zeit von 13 Monaten.19 Hier konnte eine durchschnitt liche vertikale De- fektreduktion von 3,05 mm bei der alleinigen Verwendung eines an- organischen bovinen Knochenmi- nerals (Bio-Oss®, Geistlich Pharma) in Verbindung mit Kollagenmem- branen nachgewiesen werden. Anwendungsbeobachtung Ziel der Anwendungs beobach- tung war es, die klinische Anwend- barkeit eines neuen partikulären anorganischen (entprote inisierten) bovinen Knochenminerals (creos™ xenogain, Nobel Biocare) in ver- schiedenen Indikationen zu testen. Das KEM wurde zum Zeitpunkt der Anwendungsbeobachtung unter dem Namen OCS-B® (NIBEC Co.) vertrieben und war bereits für die klinische Anwendung in Deutsch- land genehmigt und CE-zertifiziert. Das vorliegende KEM wird laut Herstellerangaben in einem mehr- stufigen chemischen und thermi- schen Aufbereitungsprozess gerei- nigt und von organischen Bestand- teilen befreit, danach besteht es aus reinem Carbonat-Hydroxylapatit (HA/CaOH). Der thermische Auf- bereitungsprozess ist dabei beson- ders wichtig, da dieser bei unter 600 °C durchgeführt wird. Bei die- ser Temperatur bleibt die nanokris- talline Struktur der Karbonate er- halten. Bei der thermischen Au f- bereitung xenogener KEM mit zu hohen Temperaturen von über 1.000 °C kommt es zu einer soge- nannten „Sinterung“ (Schmelzen) des Materials und einer daraus re- sultierenden Zerstörung der nano- kristallinen Karbonatstruktur – eine hochkristalline „glasartige“ Struktur entsteht. Die Erhaltung einer dem menschlichen Knochen ähnlichen nanokristallinen Ober- flächenstruktur des Karbonatapa- tits ist jedoch wichtig für den Grad der Osteokonduktivität des Mate- rials.20,21 Barbeck et al. konnten zudem 2015 im Tierversuch eine erhöhte, entzündlich bedingte Ge- websreaktion mit dem Vorliegen von mehrkernigen Riesenzellen bei einem Hochtemperatur-gesinterten xenogenen KEM nachweisen.22 eine Elektronenrastermikroskopi- sche Auf nahmen zur Begutachtung der Oberflächenstruktur, röntgen- diffraktometrische Auswertungen zur Bewertung der Karbonat - struktur, In-vitro-Analyse biochemischer Marker wie die Phosphataseakti vität, Kalziumge- halt und Pro-Collagen-Gehalt so- wie histologische Aufnahmen und histomorphometrische Auswertun- gen einer Tierstudie zur Bestim- mung der Knochenzusammenset- zung nach GBR zu verschiedenen Zeitpunkten wurden den Autoren vor der Verwendung des Materials vorgelegt und versprachen eine si- chere Durchführung der klinischen Behandlungen. Im abrufbaren CME-Artikel werden vier verschiedene Indikatio- nen vorgestellt: Spätimplantation mit simultaner GBR, Sofortimplan- tation mit simultaner GBR, hori- zontale GBR des posterioren Unter- kiefers, offener Sinuslift und hori- zontale GBR. Zusammenfassung Das neue Knochenersatzmate- rial creos™ xenogain (Nobel Bio- care) konnte in dieser ersten kli- nischen Anwendungsbeobachtung seine Leistungsfähigkeit positiv unter Beweis stellen. Es konnten erste vielversprechende Ergebnisse beobachtet werden. Die praktische Handhabung, Wundheilungsver- lauf sowie das regenerative und CME-Fortbildung Anwendung eines neuen xenogenen Knochenersatzmaterials 2 CME-Punkte Dr. Bastian Wessing, Dr. Martin Emmerich, M.Sc., Univ.-Prof. DDr. Werner Zechner Infos zur CME-Fortbildung auf ZWP online CME-Artikel CME-ID 79319 Zum Beantworten dieses Fragebogens registrieren Sie sich bitte unter: www.zwp-online.info/cme-fortbildung strukturerhaltende Potenzial bei der Durchführung der oben genannten Operationen wurde aus klinischer Sicht als vergleichbar mit einem zuvor verwendeten Referenz produkt eingestuft. Es sollten in weiterer Folge in validierten, klinischen Stu- dien evidenzbasierte Daten zur wei- teren Objektivierung erhoben wer- den. DT Erstveröffentlichung: ZWP spezial 10/2016 Kontakt Infos zum Autor Dr. Bastian Wessing Infos zum Autor Dr. Martin Emmerich, M.Sc. Dr. Bastian Wessing Dr. Martin Emmerich, M.Sc. Praxisklinik der Zahnheilkunde am Luisenhospital Aachen Boxgraben 99 52064 Aachen, Deutschland Tel.: +49 241 40072-77 bastian.wessing@googlemail.com Infos zum Autor Univ.-Prof. DDr. Werner Zechner Stv. Leiter des Fachbereichs Chirurgie und Implantologie der Universitätszahnklinik Wien Praxis für Implantologie Grinzinger Straße 149a 1190 Wien, Österreich www.profzechner.at

Seitenübersicht