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today ADF Paris Nov. 25, 2016

zoom ADF Paris 2016 · 25 novembre 21 7 8 9 10 11 12 13 14 Fig. 1: Aspect clinique du défaut osseux dans le secteur incisivo canin. Fig. 2: Radio panoramique mettant en évi- dence l’absence de 42 et 43. Fig. 3: Coupe coronale du sec- teur incisif mettant en évidence la faible épaisseur osseuse, nécessité de corriger le volume osseux préalablement à la pose des implants. Fig. 4: Vue occlusale mettant en évi- dence le défaut transversal. Fig. 5: Mise en évidence de la crête osseuse résorbée horizontalement. Fig. 6: Prélève- ment osseux rétro molaire. Fig. 7: Comblement du site de prélèvement avec du matériau xénogénique GenOs. Fig. 8: Stabilisation du greffon à l’aide de vis d’ostéosynthèse, com- blement prériphérique avec des granules de biomatériau xé- nogénique et recouvrement par une membrane de régénéra- tion osseuse. Fig. 9: Sutures hermétiques. Fig. 10: Coupe coronale après augmentation osseuse et une période de ci- catrisation de 6 mois. Fig. 11: Nouveau volume tissulaire 6 mois après réalisation de la greffe. Fig. 12: Nouveau vo- lume osseux obtenu. Fig. 13: Pose des implants dans le nouveau volume osseux. Fig. 14: Contrôle post opératoire après la pose des implants. Fig. 15: Cicatrisation tissulaire en fin d’intégration des implants.|Fig. 16: Couronnes indé- pendantes posées; dépression papillaire entre les couronnes de 41 et 42 et défaut gingival entre 42 et 43. espace inter couronnes très fin et absence de céramique, la chape métal- lique est visible. Fig. 17: Injection de gel réticulé d’acide hyaluronique pour corriger les défauts gingivaux et suppri- mer l’aspect de triangle noir. Fig. 18: Periosyal Shape, acide hyaluronique utilisé pour régénérer les papilles et ren- forcer la gencive. Fig. 19: Nouvel aspect gingival kérati- nisé. résultat esthétique amélioré; papille entre 42 et 41 en- tièrement recrée, persistance d’un léger défaut au niveau de la papille entre les 2 implants 42 et 43. Fig. 20: Coupes co- ronales avant l’optimisation volumétrique , du nouveau os- seux et de la stabilité tissulaire 2 ans après la pose des im- plants. 15 16 17 18 19 20 Le cas présenté traite d’une édentation an- cienne due à une agénésie non compensée. Les clichés radiographiques traditionnels et en 3D montrent la faible épaisseur osseuse. La décision est prise d’effectuer un prélèvement autogène dans la zone rétro mandibulaire et de l’apposer vestibulairement en corrigeant simul- tanément la paroi linguale. La stabilisation du greffon est un facteur essentiel dans son inté- gration. L’apposition du greffon complétée par des granules de biomatériau xénogène (GenOs Ostéobiol® ) aboutit à la formation d’un nouveau volume osseux. Dans certains cas la régénération tissulaire est insuffisante et nécessite des corrections se- condaires. L’utilisation de gels réticulés d’Acide Hyaluronique (PERIOSYAL® Shape) peut opti- miser les résultats esthétiques et réparer la dé- pression papillaire. L’AH est un constituant essentiel des tissus intra-oraux et plus particulièrement des tissus non minéralisés : gencive et ligament parodon- tal. L’injection de ce produit dans l’épaisseur gingivale permettra un comblement et un remo- delage de la matrice extracellulaire, une activa- tion de la différenciation des kératinocytes et des fibroblastes. Gestion d’une perte de substance horizontale dans le secteur mandibulaire par expansion osseuse La perte osseuse horizontale ne permet pas la mise en place d’implants sans aménagement osseux. L’expansion alvéolaire constitue une al- ternative aux greffes osseuses d’apposition et à la régénération osseuse guidée. Développée ini- tialement pour gérer la résorption osseuse pré- maxillaire centripète, ses applications se sont élargies pour répondre aux besoins de la man- dibule atrophiée. Au maxillaire, l’expansion transversale est aisée du fait de l’élasticité osseuse surtout au prémaxillaire. Elle permet de recréer un nou- veau lit osseux pour les implants et retrouver des contours tissulaires normaux. La piezo chirurgie a rendu plus facile, reproductible et plus sûr le clivage de l’os en 2 parties. A la mandibule l’épaisseur des corticales pose plus de problèmes : l’élasticité osseuse est moindre et le risque de fracture est élevé. Une expansion bien menée permet d’écarter les pa- rois osseuses vestibulaire et linguale et poser dans certains cas simultanément les implants. L’espace inter parois est bien vas-cularisé et le comblement des hiatus par des biomatériaux permet une régénération osseuse et la création d’un volume osseux stable. Le protocole d’expansion de crête et la pose d’implants peuvent aussi être réalisés en deux temps séparés. L’avantage de l’expansion os- seuse transversale par rapport à la régénération vestibulaire réside dans la réduction significa- tive du risque de résorption des biomatériaux. L’augmentation verticale de la crête alvéo- laire mandibulaire postérieure demeure un réel défi en raison des limites anatomiques et des difficultés techniques qu’elle représente. La ré- gion mandibulaire postérieure édentée pos- sède : – une couche corticale compacte très dense qui limite l’intégration des greffons en raison d’une faible perméabilité des éléments ostéo- géniques que sont les vaisseaux et les cellules – une vascularisation terminale réduite – une anatomie et un accès buccal rendant dif- ficile le positionnement d’un greffon et la fer- meture du site osseux – une absence de laxité tissulaire De nombreux facteurs sont à prendre en considération avant d’envisager la pose d’im- plants dans le secteur mandibulaire postérieur atrophié: – les dimensions du tissu osseux résiduel au site d’implantation qui est responsable en l’état d’un ratio couronne/implant parfois défavo- rable – la proximité du nerf alvéolaire inférieur et du foramen mentonnier – la faible quantité de gencive kératinisée – la situation de la muqueuse libre en regard de la crête alvéolaire Les techniques d’augmentation de volume osseux nécessitent une période de cicatrisation à laquelle il faut souvent ajouter la période d’in- tégration des implants dans le nouvel os et la correction des tissus mous. Une vascularisation adéquate est nécessaire pour que les greffons, Fig. 1: Atrophie en épaisseur du secteur mandibulaire droit, avec une hauteur suffisante. Fig. 2: Aspect de la crête dont l’épaisseur varie de 2 à 3 mm. Fig. 3: Stabili- sation du segment osseux par ostéosynthèse bi-corti- cale. Fig. 4: Pose des implants dans l’espace créé, à no- ter le saignement de l’espace médullaire. Fig. 5: Comblement en excès de l’espace avec de l’os de banque « BioBank ». Fig. 6: Radiographie de contrôle post opé- ratoire. Fig. 7: Ré-entrée chirurgicale à 4 mois, à noter la discrète résorption crestale. Fig. 8: Pose des piliers de cicatrisation et régénération vestibulaire de complé- ment. 1 Expansion osseuse mandibulaire 2 3 4 5 6 7 8

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