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today ADF Paris Nov. 25, 2016

conférence en direct ADF Paris 2016 · 25 novembre 25 „ L’évolution des techniques radiologiques, la disponibilité de la radiologie au sein des cabi- nets odontologiques et stomatologiques, et la nouvelle classification OMS en 2005 (1) concernant les tumeurs odontogènes rendent nécessaire une mise au point sur les lésions osseuses maxillo-mandibulaires. De décou- verte radiologique le plus souvent fortuite, ces lésions imposent une démarche et une ré- flexion clinique, paraclinique et anatomopa- thologique le plus souvent. La première des obligations est de recon- naître une lésion. il s’agit donc de la lecture complète et critique des examens de base, cli- ché rétro alvéolaire et panoramique dentaire. Savoir poursuivre l’investigation par des exa- mens complémentaires dentascanner ou cone beam. Une IRM si nécessaire ne sera deman- dée, qu’en fin de bilan en cas de lésion à priori agressive et avec une visée plus pronostique que diagnostique. Il faut retenir que la radiologie, examen pa- raclinique n’est que la compagne de l’examen clinique. Il faut savoir revenir au patient, et prêtrer attention à l’interrogatoire, l’âge du pa- tient, ses antécédents (éthylo-tabagisme, prise de biphosphonates, cancer, métastase ou lé- sion maligne anciennement opérée dans la même région), l’évolutivité de la lésion, s’en- quérir des signes fonctionnels (douleur, limita- tion de l’ouverture buccale, amaigrissement, altération de l’état général, présence d’adéno- mégalies), puis à l’inspection scruter les lé- sions gingivales à type d’ulcération, de bour- geonnement, d’exposition osseuse, de défor- mation, puis finir par la palpation de lésions déformant les corticales, d’anesthésie jugale, ou labio- mentonnière. Cet examen clinique participe déjà de la deuxième obligation, celle de caractériser cette lésion, de façon dichoto- mique. Cette lésion est-elle plutôt d’allure bé- nigne ou plutôt maligne ? Dans le premier cas, se posera la question de sa nature, de la néces- sité d’un geste thérapeutique ou de la simple surveillance avec ses modalités clinico-radio- logiques. Dans le second cas, lésion d’allure plutôt maligne, s’impose l’examen anatomopa- thologique, sous forme de biopsie ou de biop- sie exérèse. Ce couperet histologique diagnos- tique décidera de l’option thérapeutique chirurgicale à poursuivre ou non, et détermi- nera le pronostic de cette pathologie. Devant la question édulcorée du patient, « docteur est-ce que c’est grave ? », réside toujours la question fatidique, « docteur est-ce que c’est un cancer ? ». Il faudra souvent l’informer que seule l’histologie permettra d’avoir une certi- tude diagnostique, néanmoins, l’imagerie est le meilleur moyen d’exploration avant une éventuelle chirurgie, permettant un diagnos- tic d’extension et une orientation sur le type de lésion. La troisième obligation est donc celle de ne pas omettre les deux premières, ne pas igno- rer une lésion, ne pas sous estimer une lé- sion. Dans la plupart des cas, la lésion sera bénigne, mais elle doit rester un diagnostic d’élimination. Une fois les lésions cancéreuses primitives ou secondaires éliminées, les lé- sions bénignes doivent être caractérisées se- lon trois critères: leur aggressivité (par exemple, l’ostéoradionécrose ou la nécrose aux biphosphonates selon leur stades), et/ou leur risque de récidive, et/ou l’association de cette lésion à d’autres pathologie, dans le cadre de pathologie syndromique (exemple kératokyste ou syndrome de Gorlin-Goltz ou naevomatose basocellulaire) (Fig. 1) ou de pa- thologie concernant tout le corps (Fig. 2). Si ces lésions bénignes n’engagent pas le pronos- tic vital, elle peuvent engager celui de la qua- lité de vie du patient. En l’absence de ces cri- tères, une fois le choix thérapeutique optimal, surveillance ou chirurgie entrepris, le patient peut enfin se voir confirmer cette phrase sal- vatrice « Vous êtes guéris ! ». Si il est vrai que le radiologue étudie des coupes radiologiques, l’anatomopathologiste des coupes histologiques, le clinicien se doit de « screener » son patient; une authentique ré- flexion diagnostique basée sur des arguments cliniques déjà évoqués mais des élèments iconographiques de base Ta- bleau 1 : le siège, les rapports de la lésion avec les structures avoisinantes (dents, sinus maxillaire ou nerf alvéolaire inférieur), le ca- ractère uni- ou plurifocal de la lésion, et sur- tout son extension au sein de l’os dont les cor- ticales (ces dernières, précisées par des inci- dences adaptées, peuvent demeurer épaisses ou au contraire être progressivement lami- nées, puis effacées). Les critères radiolo- giques d’une lésion maligne sont son aspect déstructuré, aux bords irréguliers, flous, mal définis, avec des corticales lysées, rompues, , sans refoulement, avec une infiltration ou un envahissement des parties molles, une appo- sition périostée dite « en feu d’herbe ». Le scan- ner avec injection montre une prise de contraste en périphérie de la lésion, infiltrant les parties molles. La clinique alerte, la radio- graphie oriente non seulement vers une étio- logie, mais aussi vers la démarche diagnos- tique ou thérapeutique. Au terme de cette démarche clinico-para- clinique, une orientation est possible selon l’aspect de la lésion (lytique, condensante, avec formation osseuse, etc.), son caractère bien limité ou non, et la présence ou non de calcifications, le nombre des lésions (Figs. 3 et 4). Il faut aussi préciser le siège (maxillaire, mandibulaire, angle, portion dentée, proces- sus condylien, etc.), les rapports avec les apex dentaires adjacents (déplacements, lyses, etc.), la présence éventuelle de dents in- cluses… Parfois les aspects seront suffisam- ment évocateurs pour permettre de poser d’emblée le diagnostic (torus, ostéomes, kyste du canal palatin…). Ailleurs l’orientation sera suffisante pour guider le clinicien en particu- lier en cas de lésions d’aspect kystique comme les kystes radiculaires, ou dans des patholo- gies plus rares et plus complexes comme la dysplasie fibreuse ou encore le chérubisme d’aspect multikystique. Mais nombre de lé- sions restent difficiles à analyser et seule une connaissance approfondie de leurs caractéris- tiques sémiologiques jointes à la confronta- tion clinique permettra d’orienter le diagnos- tic. Le dernier mot reste à l’histologie, qui po- sera le diagnostic définitif (Fig. 5). Ainsi d’un point de vu étiologique, on dé- crit 3 principaux groupes, les noms des lé- sions découlant souvent de leur nature histo- logique : A – Pathologies tumorales et pseudo tu- morales bénignes dites odontogéniques des maxillaires : 1 Tumeurs et pseudo tumeurs dérivées de l’appareil odontogénique 1.1 Tumeurs odontogéniques épithéliales sans induction de l’ectomésenchyme odontogé- nique 1.2 Tumeurs odontogéniques mixtes (épithé- liales avec induction de l’ectomésenchyme odontogénique) avec ou sans formation de matériel dentaire dur Lésions osseuses maxillo-mandibulaires « L’oeil du radiologue, la main du chirurgien et la confirmation de l’anatomopathologiste des lésions maxillo-mandibulaires » UN POINT E129 – Samedi 26 novembre –9h – Responsable scientifique : Gaëtan Thiéry – Conférenciers : Laurent Guyot, Laurent Hauret, Jean Del Grande Orientation Vers la bénignité Vers la malignité Où ?! L’épicentre de la lésion est une dent ou un de ses composants ++ surtout si la lésion est péri apicale une lésion lytique englobant une dent peut également être maligne Quand ? contexte – Lésion connue ou présente sur un cliché > 5 ans – Evolutivité lente – Contexte infectieux – Contexte de métastases ou de lésions malignes anciennement opérée dans la même région +++ ++ + ++ Comment ? morphologie de la lésion – Lésion lytique – Lésion mixte – Lésion condensante sans contexte de métastases – Excroissance osseuse bien limitée avec une corticale – Tumeur différenciée «structurée» – Présence de cloisons – Lésion différenciée contenant des images très denses évoquant de l’émail – Lésion déstructurée – Absence de contraste en IRM – Prise de contraste isolée de la lésion en IRM – Formation arrondie à bords réguliers – Coque périphérique – Bords irréguliers – Bords flous,mal définis + + ++ + torus/exostose ++ ++ ++ ++ + ++ ++ + + ++ + ++ ++ A la périphérie de la lésion – Refoulement des corticales (avec amincissement des corticales),des dents du canal alvéolaire in- férieur – Prise de contraste en périphérie de la lésion infiltrant les parties molles – Résorption radiculaire régulière au contact de la lésion – Perte rapide dent – Respect du ligament alvéolodentaire de la dent au contact de la lésion – Infiltration du ligament alvéolodentaire avec un aspect élargi et irrégulier – Dent maintenue dans une masse ostéolytique – Corticales rompues lysées avec des bords irréguliers sans refoulement – Corticales «en feu d’herbe» – Destruction des travées osseuses par infiltration contiguë à la lésion – Envahissement ou infiltration des parties molles – Tumeur des parties molles lysant les structures osseuses contiguës, sans refoulement des corticales – Formation arrondie isolée dans le sinus – Lacune de Stafné – Image radioclaire visible sur le panoramique non retouvée sur le scanner – Adénomégalie > 1cm ou nécrotiques ++ ++ + ++ +++ +++ Artefact/Projection aérique Raréfaction isolée des travées osseuses +++ + + ++ + ++ +++ ++ +++ ++ +++ Tableau 1: Critères radiologiques orientant vers la bénignité ou la malignité de la lésion. Fig. 1: Coupes dentascanner. Kératokyste en 41 42 et 43 avec résultat anatomopathologique. 1 Fig. 1: Coupes dentascanner. Kératokyste en 4142 et 43 avec résultat anatomopathologique.

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