Dental Tribune Slovenian Edition No.1, 2016

12 Februar 2016 CAD/CAM Tehnologija kot zaveznik veščine Implantatsko-protetična oskrba brezzobe zgornje čeljusti z uporabo cirkonijevega dioksida Mnogi brezzobi pacienti želijo rekonstrukcijo izgubljene funkcionalnosti in estetike s pomočjo fiksnega nadomestka. To zahtevo lahko izpolnemo prek kombinacije implan- tologije s CAD/CAM tehnologijo. Rekonstrukcija celotnega zobnega loka, ki vključuje implantate, je mogoča na več načinov. Odvisno od kakovosti kosti in števila implantatov, se pacientu lahko izdela fiksen ali mobilni nadomestek, na nosilnih implantatih. Če je predvidena mobilna proteza, je glede na klinično situacijo suprastruktura oz. nadgradnja lahko cementirana ali z vijakom neposredno pričvrščena na implantate. V tukaj opisanem slučaju smo se odločili za cementirani most iz cirkonijevega oksida. V zadnjem delu zobnega loka smo izdelali monolitne krone. V sprednjem delu so krone reducirane in dopolnjene s prevlečno keramiko (tehnika cut back). Translucentni oz. prosojni cirkonijev oksid (Zenostar® T, Wieland Dental) je bil uporabljen za temeljno konstrukcijo, IPS® e.max Ceram pa kot prekrivna keramika za sprednje krone samo z vestibularne strani. Ti materiali omogočajo doseganje željene trdnosti in estetskega videza. Stanje pred terapijo Ko je pacientka prišla v našo zobozdravstveno ordinacijo, je nosila konvencionalno popolno protezo na zgornji čeljusti. Bila je nezadovoljna z videzom, funk- cionalnostjo in slabim oprijemom proteze. Za natačnejše določanje količine kosti, ki je bila na voljo za morebitno zasidranje implan- tata, smo stanje dodatno ocenili s CBCT. Čeprav bi štirje implantati zagotovili dovolj veliko stabilnost mobilne proteze, je pacientka že- lela popolnoma fiksni keramični nadomestek. Po razpravi o mo- žnostih terapije smo zavrgli idejo o izdelavi proteze, ki bi jo na te- melju koncepta „All-on-4“ nosili implantati, in namesto tega izbrali fiksni mostiček, obešen na implan- tatih. Načrtovano je bilo, da bi bila temeljna konstrukcija izdelana iz cirkonijevega oksida, vestibularni del mostička pa je bil individuali- ziran s keramiko. Vgrajevanje implantata in faza celjenja Na temelju CBCT je bila načrto- vana in izvedena vgradnja sedmih implantatov (Replace CC, Nobel Biocare). Dosežena je bila ustre- zna primarna stabilnost od 30 do 35 Ncm. V času osteointegracije je pacientka nosila obstoječo pro- tezo, ki je bila podložena z meh- kim silikonom. Po šestmesečnem obdobju celitve je bila dosežena zadovoljujoča stopnja osteointe- gracije, brez kakršnihkoli znakov resorbcije kosti ali vnetja. Implan- tate smo odprli ter v njih vstavili gingiva formerje. Dva tedna ka- sneje smo naredili odtis za prenos položaja implantata v zobotehnič- ni laboratorij. Po izdelavi modela so bile izbrane ustrezne implanta- tne nadgradnje in prilagojene za doseganje skupne smeri umešča- nja mostička (slika 1). Za izdelavo začasnega mostička smo uporabili digitalno tehnologijo. Model smo skenirali s pomočjo laboratorij- skega skenerja Zenotec® 3Shape D800 (Wieland Dental), začasni mostiček pa je bil oblikovan s pro- gramsko opremo 3Shape Dental Design. Rezkanje je bil izvedeno z rezkalnikom Zenotec select S2 (Wieland Dental), iz materialov PMMA (Telio® CAD). Izdelava temeljne konstrukcije Glede na to, da je bila pacientka zadovoljna z obliko in funkcio- nalnostjo začasnega nadomestka, smo ga uporabili kot predlogo za stalni nadomestek. Naravne bru- sne fasete, nastale med začasno fazo, bi se morale odraziti tudi v stalnem nadomestku. V ustih smo naredili konvencionalni odtis ob- stoječega stanja. V laboratoriju smo naredili model in gingivalno masko, ki smo ju skenirali. Naj- prej smo skenirali delovni model z začasnim mostičkom. Zatem smo skenirali model nadgradnje z implantanti, modelom nasprotne čeljusti in medčeljustnim registra- tom. Na koncu smo posamično oz. eno za drugo skenirali nadgradnje z implantanti, ker so se stopnice nahajale subgingivno in jih zaradi tega ni bilo mogoče dovolj natanč- no zajeti zgolj s skeniranjem mo- dela (sliki 2 a in b). CAD načrt Najprej smo določili položaj digi- taliziranega modela s programsko opremo za oblikovanje, v skladu s smerjo umeščanja implantatnih nadgradenj. V drugem koraku smo označili stopnice implantatnih nadgradenj ter določili debelino cementne razpoke. Stopnica im- plantatne nadgradnje predstavlja „rob priprave“. V tem primeru je bil cementni prostor postavljen na 0,4 mm, debelina robne razpoke pa na 0,1 mm. Po naših izkušnjah se take nastavitve izkažejo z izje- mno preciznostjo lege nadomestka na modelu in v pacientovih ustih, kar odpravi potrebo po kasnejših prilagoditvah. Na koncu smo obli- ko nadomestka še enkrat preverili glede na posamezne parametre. Če bi bila debelina stene manjša od minimalno sprejemljive, bi pro- gramska oprema izdala opozorilo in omogočila samodejni popravek. Osnutek stalnega nadomestka je bil izdelan na temelju dolgoroč- nega začasnega nadomestka, ki je služil kot predloga. Polna ana- tomska oblika zob 13 do 23 je bila reducirana za 0,9 mm z vestibu- larne strani, s čimer smo napra- vili prostor za keramiko (sliki 3a in b). Incizalni rob smo pustili v cirkonijevem oksidu, glede na to, da se veliko število funkcionalnih gibanj odvija ravno na tem obmo- čju. Polno anatomsko oblikovane 1 1 4 9 Sedem implantatov v brezzobi zgornji če- ljusti; načrt terapije je predvideval njihovo spojitev v mostiček iz cirkonijevega oksida. Virtualna namestitev konstrukcije mostička v CAD/CAM blok. Primerjava med belim neprosojnim cirkonijevim oksidom (superponirana simulacija na zgornjem robu) in temeljno konstrukcijo Zenostar Zr. Barvanje palatinalnih ploskev kron in bazal- nih površin. ... vestibularne ploskve so bile individualizi- rane s plastenjem keramike. Po rezkanju: visoka natačnost rezkanja z odlič- no robno prilagoditvijo (incizalno, okluzalno). Po peki linerjev in temeljnega sloja... Individualizirana konstrukcija mostička pred sintranjem. Po zaključni peki: monolitne krone niso bile videti svetlejše od plastenih kron. Po sintranju: tekoč barvni prehod in idealna osnovna barva za zaključek mostička. Narejeni mostiček: skladna barva in homo- gena površinska tekstura. Digitalizirani model z začasnimi nadomestki (zgoraj) in implantatnimi nadgradnjami (spodaj). Najprej smo naredili načrt konstrukcije v popolni anatomski obliki, zatem pa je sledila redukcija na vidnem estetskem območju. zadnje zobe in palatinalne ploskve sprednjih zob smo pustili pri miru, s čimer smo zagotovili največjo trdnost stalnega nadomestka. Ob- stajala je nevarnost, da bodo im- plantatne nadgradnje presevale skozi keramiko v sivkastem tenu, predvsem zato, ker je bil upora- bljen translucentni oz. transparen- tni cirkonijev oksid. Vendar je bila debelina materiala zadovoljiva za prikritje implantatnih nadgradenj. Rezkanje CAD osnutek temeljno konstruk- cijo krone deli na 18.000 do 20.000 koordinat in generira skladno po- vršinsko teksturo ter popolno rob- no zaporo. Izdelani načrt smo pre- nesli v CAM enoto. Uporabili smo različico V3 CAM, ki nam zagota- vlja možnost izbire med različni- mi izhodnimi formati. Naš izbrani format je bil Zenocam® 3.2, ker za razliko od odprtega formata STL prinaša informacije o določenem prostoru za cement, implantatnih oseh in robovih nadomestka. Pro- gramska oprema CAM te podatke uporablja za izračun koordinate rezkanja, ki razlikujejo med raz- ličnimi območji nadomestka. Na primer, med rezkanjem robov nadomestka rezkalnik zmanjšuje hitrost, da ne bi prišlo do zloma tankih robov krone. Posledično je mogoče varno rezkati celo najtanj- še cervikalne dele z debelino zgolj 0,1 mm, kar zahteva zelo majhne korekcije po končanem postop- ku sintranja. Na manj občutljivih območjih naprava uporablja višjo hitrost rezkanja. Po določitvi izho- dnega formata je bila izbrana stra- tegija rezkanja. V tem primeru so bili za rezkanje mostička izbrani svedri 2,5 mm, 1,0 mm in 0,7 mm. Za možnost uporabe svedra z 0,3 mm se nismo odločili, ker to za predstavljeni nadomestek ni bilo potrebno. Nato smo osnutek namestili v vir- tualni blok Zenostar® (slika 4). Odločili smo se za uporabo tran- slucentnega, tovarniško obarvane- ga bloka Zenostar T iz cirkonije- vega oksida v barvi T Sun, ker je bilo načrtovano, da bi bili zadnji zobje, od 14. do 16. in od 24. do 2a 3a 2b 3b 6 8 5 7 10 11 12 13 68 57 10111213

Dental Tribune Slovenian Edition No.1, 2016

Pregled strani