Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-11-27, 09:26:51 | version 1.38.0
14 KLINIČNI PRIMER april 2017 Učinkoviti in predvidljivi rezultati z direktnimi kompoziti v zadnjem kvadrantu Kombiniranje selektivnega jedkanja, univerzalnih adhezivov in kompozitov za 'bulk' tehniko Učinkovitost in dolgotrajna stabilnost rezultata sta pomembni zahtevi, ki ju morajo izpolniti direktni postopki izdelave kompozi- tnih zalivk. V tem kontekstu je ključ do uspeha sistem dobro koor- diniranih materialov. Pri pacientih v srednjih in poznej- ših letih ni nič neobičajnega, da imajo pomanjkljive amalgamske prevleke na več zadnjih zobeh v istem kvadrantu. Mnoge takšne prevleke se lahko konzervativno zamenjajo z direktno tehniko in kompozitnimi materiali. Žal pa številni protokoli direktne izdela- ve zalivk, vključno z adhezijskim postopkom, pri doseganju predvi- dljivega rezultata vzamejo veliko časa in so občutljivi za procedu- ralne napake. Pri obravnavi seda- njih možnosti je torej treba razu- meti razvoj adhezijske tehnike v zobozdravstvu. Na začetku Pred več kot 50 leti je Buonocore predlagal vezavo na sklenino in dentin, tako da se površine obdela s fosforno kislino, preden se nanje nanese smolo. Čeprav je kot glav- ni razlog za formiranje adhezije na sklenini navajal mikroporo- znost jedkane sklenine, je bila ve- zava na dentin manj predvidljiva zaradi njegove zgradbe, vsebnosti vode in sloja umazanije. Ni pre- senetljivo, da so se prvi dentalni adhezivi vezali samo na skleni- no; vezava na dentin je bila šibka ali je sploh ni bilo. Spremembe zgradbe materialov, adhezijskih mehanizmov, metod aplikacije in adhezijskih tehnik na splošno so spodbudile razvoj adhezijskega zobozdravstva ter uvajanje estet- skih restavracijskih materialov. Privedle so k različnim produk- tom za jedkanje in adhezijskim protokolom. “Total-etch” ali “jedkalno-izpiralna” tehnika Pri tehniki “total-etch” ali “jed- kalno-izpiralni” tehniki sta tako sklenina kot dentin jedkana s fos- forno kislino, da se odstrani sloj umazanije in naredi preparacija za kasnejšo vezavo, pri čemer se sklenina jedka dalj časa kot dentin. Sredstvo za jed- kanje in sloj umazanije se zatem izpereta z vodo, nakar se zobna površina posuši. Ker mora dentin ostati vlažen in rahlo sijočega vi- deza, je treba biti pozoren, da se preveč ne posuši. Tako se prepre- či razpad kolagenskih vlaken, ki bi povzročil manjšo prepustnost površine za hidrofilne monomere v adhezivu kot tudi oslabil stik, kar bi lahko vodilo k slabi veza- vi in sprožilo pooperativno ob- čutljivost. Čeprav so adhezivi za tehniko “total-etch” in z njo po- vezani postopek, sestavljen iz več korakov, dobro uveljavljeni in klinično preizkušeni, se pogosto izkažejo kot občutljivi. Tehnika selektivnega jedkanja Pri selektivnem jedkanju s fos- forno kislino so jedkani samo skleninski robovi preparacije, ki se jih nato izpere z vodo. Dentin je pripravljen naknadno bodisi s primerjem ali večnamenskim samojedkalnim adhezivom; sloj umazanije je po uporabi primerja z izpiranjem z vodo samo modifi- ciran, ne odstranjen. Uporaba tehnike selektivnega jedkanja bi utegnila biti pro- blematična, če je dentin nehote jedkan v fazi jedkanja sklenine, preden se ga “jedka” s samojed- kalnim adhezivom. Pretirano jedkanje dentina bi se namreč lahko odrazilo v manj močni vezavi in pooperativni ob- čutljivosti. Tehnika samojedkanja Tehnika samojedkanja je name- njena adhezivni vezavi brez lo- čenega jedkanja, zato se opira na adhezivne materiale, ki vsebujejo kislinske monomere, ki jedkajo in pripravljajo sklenino in dentin. Zaradi zmernejše pH vrednosti kot produkti za celotno jedkanje predstavljajo samojedkalni adhe- zivi manjše tveganje za preko- merno demineralizacijo dentina, poleg tega v tehniko ni vključen občutljiv korak ravno pravšnjega sušenja dentina, tako da se pre- preči razpad kolagenskih vlaken. Te značilnosti prispevajo k manj- ši verjetnosti za pooperativne te- žave. Predvidljiva učinkovitost Proizvajalci so uspešno poveča- li izbiro adhezivov z uvajanjem univerzalnih adhezivov, ki pove- čujejo moč vezave na sklenino in dentin ter se jih lahko uporabi na suhem in vlažnem dentinu. Ker so namenjeni za delo s fosforno ki- slino ali brez nje, so univerzalni adhezivi (npr. Adhese® Univer- sal) primerni za tehniko selek- tivnega jedkanja, ne da bi se bilo treba bati prekomernega jedkanja dentina. Izbira materialov Kadar v istem kvadrantu nado- meščamo več manjkajočih amal- gamskih prevlek z direktnimi kompozitnimi prevlekami, dajem prednost tehniki selektivnega jed- kanja, saj združuje najboljše od obeh tehnik. Zagotavlja močno mikromehansko retencijo na skle- ninskih robovih ob manjši verje- tnosti pooperativne občutljivosti, kajti dentinski tubuli niso popol- noma odprti. Moj priljubljeni adheziv za ta- kšne primere je Adhese Univer- sal, ki je na voljo v tradicionalni steklenički in unikatnem Viva- Pen® aplikatorju. Ergonomska, nalivniku podobna oblika Viva- Pen-a z zavito kanilo in ščetko na koncu povečuje udobje, nadzor in hitrost aplikatorja med direktnim intraoralnim nanašanjem adhe- ziva, hkrati pa zmanjšuje izgu- bo materiala. VivaPen vsebuje 2 mililitra adheziva, tako da zado- šča za približno 190 aplikacij na posameznih zobeh, kar je skoraj 3-krat več aplikacij na mililiter kot pri konvencionalnih stekle- ničkah. Posledično je cena adhe- ziva Adhese Universal v obliki VivaPen aplikatorja sorazmerno nižja od drugih vodilnih univer- zalnih adhezivov. K stroškovno učinkovitejši in časovno učinkovitejši direktni izdelavi zalivk na zadnjih zobeh prispeva tudi uporaba kompozi- tov za 'bulk' tehniko (npr. Tetric EvoCeram® Bulk Fill, Tetric Evo- Flow® Bulk Fill). Ker se jih lah- ko namesti v vsak inkrement ali plast, ki meri do 4 mm, in nato polimerizirajo, se izognemo upo- rabi zamudnih tehnik. Predstavitev primera 51-letni pacient z več pomanjklji- vimi amalgamskimi zalivkami (na zobeh 14 do 17), kjer je bilo videti robne razpoke, zato jih je bilo treba zamenjati (slika 1). Na- meščen je bil koferdam. Obsto- ječe amalgamske zalivke in mo- rebitni kariesi so bili odstranjeni s pomočjo karbidnega svedra, medtem ko so bile preparacije izpiljene z diamantnim svedrom. Zatem so bile preparacije očisče- ne in razkužene z 2-odstotnim klorheksidin glukonatom. Zalivko je najprej dobil zob 17. Nameščena je bila parcialna ma- 1 2 3 4 5 Začetna situacija z več zobmi s pomanj- kljivimi amalgamskimi zalivkami v zgornji čeljusti. Pogled na zaključeno zalivko iz kompozita Tetric EvoCeram Bulk Fill na zobu 17. Na preparacijo zoba 15 je bilo naneseno ad- hezivno sredstvo Adhese Universal. Zaradi higienskih razlogov proizvajalec pri intrao- ralni aplikaciji priporoča uporabo zaščitne- ga ohišja VivaPen Protective Sleeve. V preparacijo zoba 14 je bila nanesena enojna plast kompozita Tetric EvoCeram Bulk Fill ... ... in ročno oblikovana s tankim, dolgim in- strumentom. 6 7 8 9 10 Po polimerizaciji je bila zalivka dodatno ob- delana s finim diamantnim svedrom. Interproksimalno poliranje z brusnim tra- kom. Skleninski rob kavitete zoba 16 je bil selek- tivno jedkan. Vnos prve plasti kompozita Tetric EvoFlow Bulk Fill v kaviteto. Končna obdelava zalivke zoba 15.