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Implant Tribune Italian Edition No.1, 2017

6 Ricerca & Clinica Implant Tribune Italian Edition - Marzo 2017 MRONJ del palato: case report Marco Mozzati*, Giorgia Gallesio**, Renato Pol*** * Medico chirurgo specialista in odontoiatria implantologo presso SIOM Torino ** Odontoiatra parodontologa presso SIOM *** Odontoiatra consulente presso Dental School Torino Fig. 1 Fig. 2 FASE ANTIBATTERICA FASE BIOSTIMOLANTE TIPO DI LASER Pulsed-superpulsed GaAs TEMPO DI ESPOSIZIONE 5 minuti 10 minuti 120 J 30 kHz 200 ns 45 Watt 0,5 Watt TIPO DI LASER TEMPO DI ESPOSIZIONE ENERGIA TOTALE FREQUENZA LUNGHEZZA D’ONDA PICCO DI POTENZA POTENZA MEDIA Tab. 2 BIOSTIMOLATION PHASE Pulsed-superpulsed GaAs 15 minuti 120 J 30 kHz 200 ns 45 Watt 0,5 Watt La BRONJ (Bisphosphonate-Related OsteoNecrosis of the Jaws) è deinita come un’area di osso esposto nella re- gione maxillo-facciale che non guari- sce dopo 8 settimane, in pazienti che non sono stati sottoposti a radiote- rapia del distretto testa-collo e che sono stati in terapia con bifosfonati1. Recentemente, il termine BRONJ è stato sostituito con il termine MRONJ (Medication-Related OsteoNecrosis of the Jaw) che è stato introdotto dall’As- sociazione americana dei chirurghi orali e maxillo-facciali a seguito del costante aumento di casi di necrosi mascellari e mandibolari associati a terapia con farmaci antiriassorbi- mento e antiangiogenetici. Dal 2003 sono iniziati ad emergere casi di necrosi associati all’utilizzo di bifosfonati per via endovenosa, principalmente nei pazienti onco- logici2. Tuttavia, molte pubblica- zioni scientiiche hanno anche ri- portato dei casi di necrosi associati ai bifosfonati assunti per via orale utilizzati per il trattamento dell’o- steoporosi e del morbo di Paget3-5. Per quanto riguarda l’alendronato, utilizzato dall’88% dei pazienti con osteoporosi, l’incidenza di MRONJ è circa di 0,7 casi per 100.000 pazien- ti l’anno6,7. Il relativo basso rischio di MRONJ nei pazienti con osteopo- rosi in terapia con bifosfonati orali può essere dovuto alla dose e alla frequenza di somministrazione del farmaco8. La maggioranza dei casi di MRONJ riportati in letteratura si è veriicata dopo estrazioni dentarie o interventi di chirurgia ossea (69% dei casi)9,10. Tuttavia, alcune MRONJ sembrano veriicarsi spontaneamente (senza apparenti traumi) in alcuni pazien- ti in terapia con questi farmaci11. In letteratura sono state descritte ne- crosi spontanee sul palato e nel torus mandibolare12. Nel 2007 è stato pub- blicato un caso di MRONJ che è stato risolto solamente con terapia topica e sistemica13. Mentre nel 2008, Engroff ENERGIA TOTALE FREQUENZA LUNGHEZZA D’ONDA PICCO DI POTENZA POTENZA MEDIA Tab. 1 59 J 80 kHz 200 ns 45 Watt 0,5 Watt e Coletti14 hanno descritto un caso di MRONJ del palato trattato con de- bridement chirurgico e con innesto tessutale. La stimolazione dell’attività cellulare nel tessuto osseo danneggiato è sta- ta studiata negli ultimi anni: i laser sono stati valutati come un tratta- mento non invasivo per la guarigio- ne delle ferite15. Nell’ambito dei laser per uso medico presenti in commer- cio, quelli per le terapie a bassa inten- sità (Low Level Laser Therapy, LLLT) vengono utilizzati come presidi non invasivi per la biostimolazione tessu- tale. I Low Level Laser (LLL) lavorano nell’ambito dei milliwatt con lun- ghezze d’onda nello spettro del rosso o vicino all’infrarosso. I LLL non ta- gliano né vaporizzano i tessuti e l’uti- lizzo della LLLT si basa sugli effetti di biostimolazione o di biomodulazio- ne di questi laser. È stato dimostrato, infatti, che l’irradiazione a una deter- minata lunghezza d’onda è in grado di condizionare positivamente il comportamento cellulare (effetto di “biostimolatione”)16. In base a queste conoscenze, l’irradiazione con laser a bassa intensità energetica viene at- tualmente utilizzata come metodica alternativa e non invasiva per acce- lerare la guarigione dei tessuti. LLLT viene attualmente impiegata, anche con successo, per il trattamento del dolore muscolare/articolare e per la riduzione degli stati iniammatori acuti. Questi effetti possono trova- re utilizzo in chirurgia orale, dove il danno tessutale fa parte delle comu- ni procedure operatorie. Sull’osso, la LLLT ha dimostrato di essere efica- cie nel modulare i processi iniam- matori e accelerare la proliferazione cellulare17-19. Numerose pubblicazioni hanno dimostrato che LLLT accelera i processi di guarigione dell’alveolo post-estrattivo e previene il dolore post-operatorio20-23. Infatti, un fat- tore essenziale per la guarigione delle ferite è correlato a un adegua- to apporto ematico. Per questo è di notevole importanza l’osservazione che l’espressione del VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) e di iNOS (inductible Nitric Oxide Syntha- se) sembra essere aumentata dalla LLLT (804 nm, 400 mW di potenza), con un notevole effetto stimolante sull’angiogenesi e sul miglioramento del microcircolo ematico24. Case report Nel settembre del 2008 una donna di 64 anni si è presentata con un’area di osso necrotico esposto asintomatico sul palato (di dimensioni 1 x 1 x 1 cm circa) (Fig. 1). L’anamnesi medica ha evidenziato che la paziente è stata trattata per un’osteoporosi moderata con alendronato per somministrazio- ne orale per due anni (70 mg alla set- timana). La paziente è stata sottopo- sta a terapia implantare nella regione molare superiore nel 2003: tutti gli impianti erano clinicamente stabili e asintomatici, le radiograie endorali periapicali non evidenziavano segni di perdita ossea perimplantare. La pa- ziente aveva una buona igiene orale e non c’era alcun segno di infezione. Non sono stati evidenziati segni di trauma: di conseguenza è stata fatta una diagnosi di MRONJ spontanea. La terapia con alendronato non è stata sospesa. È stata fatta una TC (tomo- graia computerizzata) per evidenzia- re le dimensioni della lesione e le sue caratteristiche25. La TC ha evidenziato un coinvolgimento solo dell’osso pa- latale (Fig. 2). La lesione è stata trattata con un ci- clo di LLLT 3 volte la settimana per un totale di 10 trattamenti. Il laser adoperato era il Lumix 2 HFPL Dental (904-910 nm) all’arsenuro di gallio (Fisioline®, Verduno, Cuneo, Italy). I parametri dei programmi utilizzati sono elencati nella Tabella 1. È stato utilizzato un programma per il trat- tamento delle MRONJ che durava 15 minuti: la prima fase aveva un’azione antibatterica, la seconda fase di sti- molazione dei processi di guarigione per i tessuti duri e molli. Dopo questo trattamento, il seque- stro osseo si è mobilizzato. Di conse- guenza è stato deciso di rimuovere il sequestro e di sottoporre la paziente a un nuovo ciclo di LLLT per stimolare i processi di guarigione. È stata som- ministrata una terapia antibiotica (amoxicillina 1 gr 3 volte al giorno) a partire dal giorno prima della seque- strectomia e per i successivi 5 giorni. Il sequestro è stato rimosso senza ane- stesia locale: sotto il sequestro è stato trovato tessuto molle sanguinante. La paziente è stata dimessa e istruita a continuare le normali manovre di igiene orale. La paziente ritornava per un controllo e trattamento con LLLT alla settimana per ulteriori 10 setti- mane. Per il nuovo trattamento LLLT è stato utilizzato solo il programma biostimolante per 15 minuti (Tab. 2). Durante questo periodo la guarigio- ne è proceduta bene e non si sono riscontrati sanguinamenti o essudati. La paziente non ha mostrato disagio o dolore post-operatorio. Dopo 3 anni, la zona non presenta se- gni o sintomi di patologia sia clinica- mente sia radiograicamente: la TC ha mostrato la formazione di nuovo osso (Figg. 3, 4). Discussione Il trattamento delle MRONJ è stato, ed è tuttora, motivo di discussione tra gli specialisti che si occupano di pa- tologia e chirurgia orale. La comparsa delle lesioni, infatti, riconosce mec- canismi multifattoriali come fumo, età, scarse condizioni di igiene orale, ma anche concause riconoscibili in chemioterapie, terapie cortisoniche ad alto dosaggio, alterazioni immuni- tarie, tipo e via di somministrazione dei BF e altre. > pagina 7

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