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24 Meeting & Congressi www.dental-tribune.com Implant Tribune Italian Edition - Marzo 2017 EVENTS Consulta sul nostro sito l’area Events, un aggiornamento continuo sui migliori eventi del dentale. Perimplantiti e parodontiti a confronto a Viareggio nel IV Congresso dell’Istituto Stomatologico Toscano La perimplantite è una malattia a eziopatogenesi sconosciuta, dove il dualismo batteri uguale infezione non è affatto veriicato, poiché si trat- ta di saproiti del cavo orale, un anno- so e mai risolto problema, un tema di enorme interesse per gli implantolo- gi, dal momento che l’Italia è in cima alla classiica dei Paesi utilizzatori di impianti. Se ne è parlato in maniera diffusa venerdì 27 e sabato 28 genna- io al IV Meeting internazionale a Via- reggio organizzato dall’Istituto Sto- matologico Toscano, al quale hanno preso parte circa 400 persone. Dalle relazioni in programma è arrivata la conferma che gli impianti sono un mezzo riabilitativo rivoluzionario, eficace e risolutivo in tante situa- zioni, ma che non è semplice usarlo. Saper progettare una riabilitazione protesica che preveda installazione di impianti sembra essere la questio- ne da deinire e non è poca cosa visto che l’85% della patologia implantare ha una causa iatrogena. Un dato così impressionante da indurre la platea a una rilessione: la soluzione più sod- disfacente è migliorare l’operato di chi interviene. Diamo di seguito una sintesi degli argomenti trattati du- rante il Meeting di Viareggio. * * * Parlando di “Implantologia fra pre- sente e futuro”, dopo aver puntualiz- zato le tre diverse valenze nella lingua inglese della parole “malattia” (di- sease, dimensione biologica; illness, percezione soggettiva; e sickness, dimensione sociale della malattia), Roberto Weinstein ha sottolineato come si possa medicalizzare, ossia trasformare un problema non medi- co in tale, per averne un ritorno eco- nomico. Sul “Ruolo della terapia chirurgica nelle complicanze biologiche perim- plantari”, dopo aver chiarito le so- stanziali differenza tra perimplantite e parodontite, Ugo Covani ha indica- to i segni diagnostici da considerare nell’identiicazione della perimplan- tite, enfatizzando i segnali forniti nel tempo dalla malattia in una carrel- lata attraverso i vari trattamenti di supericie. Ne ha illustrato le partico- larità, la relazione con l’osteointegra- zione e i fattori correlati, accennando alle superici attivate con Mg, in gra- do di inluenzare i recettori cellulari incrementando l’adesione. Il relatore ha correlato vari tipi di lesioni alle possibili cause e gli accorgimenti da attuare per controllarne l’evoluzione nel tempo. Nell’illustrare la classiicazione di Froum (2012) ha fatto notare come non sia considerata la causa della pe- rimplantite, ma ne stigmatizzi la sta- diazione. A proposito delle lesioni pe- rimplantari ha presentato radiograie di lesioni verticali, orizzontali e delle radiotrasparenze periapicali. Covani ha invitato in conclusione a veriica- re i vari indici in grado di segnalare le patologie emergenti, arginandole al loro esordio attraverso controlli e manutenzione periodica. Impor- tante quindi la scelta dell’impianto, la tecnica chirurgica, la protesi e la distribuzione su di essa del carico oc- clusale. Sulle “Patologie perimplantari come reazione da corpo estraneo”, Thomas Albrektsson ha dato spunti di riles- sioni, prendendo in considerazione le cause che possono originare una reazione da corpo estraneo. Al primo posto, con un 59%, il cemento perim- plantare, tra le altre possibili cause il tabagismo, la genetica del paziente, gli H2 antagonisti e gli antidepressivi inibenti l’osteointegrazione, reazioni immunologiche in grado di alterare l’omeostasi ossea, la liberazione di ioni Ti, causa di ambiente acido sfavo- revole nel primo periodo dopo l’inse- rimento implantare. Albrektsson ha inoltre parlato di una possibile e non suficiente preparazio- ne dell’operatore, di carico occlusale scorretto e non controllato nel tempo, protesi incongrua, fratture delle com- ponenti protesiche, oltre che di igiene non corretta. Se ne evince che alcune cause sono eliminabili mentre altre no e ha richiamato l’attenzione sulla formazione indotta dall’antibiotico di una barriera difensiva perimplan- tare. A tutt’oggi l’eziopatogenesi per alcune cause resta sconosciuta, men- tre per altre (quali residui di cemento, carico occlusale, formazione dell’ope- ratore) è possibile provvedere. Andrea Mombelli, nel riferire sugli “Aspetti microbiologici delle patolo- gie perimplantari”, ha presentato i e controllo identico a quello adottato per il paziente parodontale. Ogni paziente avrà quindi una perio- dicità speciica e l’anelata “garanzia”. Per Testori la maggior causa delle perimplantiti è negli operatori. Sug- gerisce interventi in alcuni casi ri- solutori attraverso piccoli lembi per permettere l’accesso e la rimozione del cemento quando sia causa della patologia. Per prevenire inoltre la comparsa di patologie perimplanta- ri, indica la necessità di una banda di gengiva aderente. Luigi Canullo si è dato una serie di parole chiave attorno alle quali ha focalizzato la relazione: malpractice; stato dell’arte; integrazione; disinte- grazione. Ha affrontato il tema della perimplantite come una patologia generata da un difetto dell’omeosta- si tra fattori attivi, i batteri e fattori difensivi, nel quale i primi non svol- gono un ruolo primario nell’insor- genza, contrariamente all’opinione espressa (e largamente condivisa) da altri relatori. Una pur accurata terapia di mante- nimento non è suficiente secondo Canullo a evitare eventuali recidive. Di qui il dubbio che non siano i bat- teri a causare la patologia. L’eziopato- genesi multifattoriale non batterica ab initio, è confortata dalla costante presenza dei batteri nella cavità orale come saproiti. La conservazione del sigillo perimplantare, impedisce agli agenti patogeni di progredire in pro- fondità lungo le porzioni sommerse dell’impianto. Ne consegue che la sua perdita inicia l’osteointegrazione. E anche se i pazienti seguono un co- stante programma di igiene profes- sionale e domiciliare, non si ottiene comunque la guarigione della ma- lattia (che secondo le statistiche col- pirebbe ino al 50% dei soggetti). Essa non conosce cura nel senso più classi- co del termine, ma solo un controllo temporaneo più o meno eficace. Se viene meno, si sviluppa una perico- ronarite che potrà evolvere in perim- plantite. Per ottenere il controllo della lora microbica in caso di necessità sarà necessario provvedere disinfet- tando non solo il cavo orale ma tutto il tratto gastro enterico. Tra fattori iatrogeni e proilo batteri- co speciico esiste una correlazione e da uno studio condotto con l’Univer- sità di Valencia è emerso che la perim- plantite causata dai batteri è presente nel 10% dei casi. Tra le possibili cause, la malpractice gioca un ruolo impor- tante. Per Barone addirittura nell’85% dei casi. L’evidenza radiologica del danno in alcune immagini data al- meno da 6 mesi. Di qui la necessità di inserire i pazienti in un program- ma di prevenzione personalizzata in relazione ai fattori di rischio clinici soggettivi, evinti dall’anamnesi e dai dati raccolti nel tempo. > pagina 25 dati sull’epidemiologia delle perim- plantite in uno studio che considera un periodo tra 5 e 10 anni in cui risul- tano coinvolti il 10% degli impianti e il 20% dei pazienti. L’assunto sulla di- versità tra perimplantiti e parodontiti ha preceduto alcune rilessioni a pro- posito del bioilm presente nella con- nessione impianto moncone, afidan- dogli l’ingrato ruolo causale. Secondo la visione dualistica di causa/effetto sarebbe alla base di una perimplan- tite irriducibile nonostante l’impiego degli antibiotici. Non rimane quindi che la rimozione della corona, del moncone e la loro sterilizzazione. A corollario di questa indicazione, attualmente lo zirconio rappresenta l’unica e più valida alternativa anti- bioilm al titanio, in quanto è emerso da una recente ricerca che la “salute” del colletto perimplantare è migliore rispetto a quello con i monconi in Ti. Concetto già noto ma enfatizzato dal relatore è stato quello circa le super- ici irruvidite, nate per restare all’in- terno dell’osso e come tali, se esposte, irrimediabilmente colonizzate dal bioilm. Negli “Aspetti istologici delle perim- plantiti” Adriano Piattelli ha rilevato che in letteratura la percentuale del- le perimplantiti è varia quindi poco attendibile, richiamando un articolo di 20 anni fa sulle possibili cause, fa- cendo poi notare che il VEGF, potente mutageno che favorisce la vascolariz- zazione e normalmente molto attivo sui nuovi tessuti, nelle perimplantiti presenta bassi livelli. Una possibile via per uscire dal vicolo cieco, es- sendo sconosciuta l’eziopatogenesi, potrebbe essere rappresentata dalla connessione Cone Morse in grado di minimizzare o annullare il riassorbi- mento osseo perimplantare. Wilfried Wagner con “Le patologie neoplastiche perimplantari” ha pro- iettato l’uditorio in un mondo grave: la possibilità che una delle cause ne- oplastiche sia la dispersione di parti- celle di Ti dopo anni dall’inserimen- to, vista la loro presenza nelle cellule tumorali in un carcinoma a cellule squamose. Premesso che il linfoma di Hodgkin può mimare la perimplanti- te, ha presentato casi di tumori inil- tranti nella mandibola ricostruiti me- diante l’impiego di perone ma non risolti, suggerendo nella gestione di perimplantiti e parodontiti l’impiego del metronidazolo in dose da 250- 500 mg, per 5-7 giorni, dose generosa in funzione della scarsissima solubili- tà di questo farmaco in acqua, contra- riamente all’impiego di un preparato solubile nei liquidi organici. Nella relazione intitolata “Diagnosi e fattori di rischio delle perimplantari” Tiziano Testori ha evidenziato che la malattia colpisce con maggior inci- denza i portatori di impianti a super- icie ruvida. Nel 15% dei casi la muco- site appare tra 1 e 5 anni, richiamando l’utilità dei parametri valutativi; la data dell’inserimento implantare è il momento focale da cui scaturisce la stima dell’evoluzione della malattia. L’excursus di un’eventuale patologia perimplantare si potrà seguire gra- zie a radiograie condotte nel tempo. Un controllo costante consentirà di intervenire tempestivamente, condi- zionandone l’evoluzione allo stato di mucosite ed evitando la perimplanti- te; un programma di mantenimento