Dental Tribune Russian Edition No.1, 2017

14 Тенденции и практика Факторы риска повреждения IDN при удалении LM3 Общие факторы риска повреждения IDN Полное костное погружение зуба Горизонтальное расположение ретинированного зуба Использование боров при удалении зуба Рентгенологические признаки наличия риска повреждения IDN Расположение верхушек корней LM3 ниже нижней границы IDC Темный цвет корня Резкое сужение корня Рентгенологические признаки наличия риска повреждения IDN Прерывистость или исчезновение белой линии, соответствующей IDC Визуализация параллельно-пучковой кости в ходе удаления зуба Смещение IDC, вызванное расположением корней Чрезмерная кровоточивость лунки в ходе удаления Резкое сужение одной или обеих белых линий, соответствующих IDC Возраст пациента DT стр. 13 элеваторов и щипцов, рассечь зуб и затем извлечь его корни с помощью люксатора. Показания к удалению ретиниро- ванных третьих моляров нижней челюсти (LM3) давно являются предметом дискуссии. Хирургиче- ское удаление непрорезавшихся LM3 сопряжено со значительными осложнениями. К их числу относят- ся боль, отечность и риск временно- го или необратимого повреждения нерва, результатом которого может стать изменение чувствительности губы, подбородка, десны или языка. Одним из хорошо известных осложнений, возникающих при удалении LM3, является поврежде- ние IDN. Следует признать, что речь идет не просто об изменении чувстви- тельности: поврежденный нерв мо- жет отвечать за появление целого ряда аномальных ощущений (на- пример, острой боли) или атипич- ной реакции на раздражители (на- пример, восприятия легкого при- косновения как сильного удара). Все это может сказываться на качестве жизни пациентов. Повреждение IDN может быть связано с его компрессией, вызван- ной усилиями, передающимися от корней и окружающей кости при удалении зуба, или же с прямым воз- действием инструментов, например элеваторов. Кроме того, нерв может быть рассечен машинными инстру- ментами или корнями зуба, непо- средственно контактировавшими с нервом и резко смещающимися в процессе удаления. Факторы риска повреждения IDN при удалении LM3 представлены в таблице. Предоперационное рентгеноло- гическое обследование может под- разумевать получение разнообраз- ных снимков, включая окклюзион- ные рентгенограммы, ортопантомо- граммы и обычные томограммы или сканы конусно-лучевой компьютер- ной томографии. Нужно иметь в ви- ду, что выявление рентгенологиче- ских признаков, указывающих на возможность повреждения нерва при удалении третьего моляра, поз- воляет понять ситуацию, но само по себе не является гарантией безопас- ности процедуры. Эффективные же стратегии, помогающие избежать риска повреждения IDN или же све- сти его к минимуму, можно разде- лить на две категории. К первой от- носятся подготовительные шаги, включающие тщательную оценку необходимости удаления третьего моляра, клинический осмотр и рентгенологическое обследование, ко второй – действия во время са- мой процедуры, т.е. выбор правиль- ного анестетика, его надлежащее введение, а также модификация стандартного протокола для сниже- ния риска повреждения нерва. Опубликованная за последние 10 лет литература дает нам доста- точно доказательств того, что значительный риск повреждения как IDN, так и язычного нерва свя- зан с процедурой введения провод- никовой анестезии. Причиной такого повреждения могут стать и фармакологические свойства самого анестетика, и тех- ника его введения. Исследования показывают, что поражение языч- ного нерва происходит примерно в два раза чаще, чем повреждение IDN; это может объясняться распо- ложением фасций в области введе- ния анестезии. Кроме того, во время инъекции около 1/2 пациентов ис- пытыва.т ощущение, как от электри- ческого разряда. Согласно литературе, поврежде- ние нерва чаще происходит после введения артикаина и прилокаина. Хотя точная причина этого явления не установлена, предполагается, что оно связано с концентрацией дей- ствующего вещества: данные препа- раты представляют собой 4% рас- творы, тогда как другие анестетики применяются в виде растворов меньшей концентрации. Поврежде- ние нерва также связывают с нейро- токсическим потенциалом артикаи- на и прилокаина. Таким образом, данные препараты рекомендуется использовать только для местной инфильтрационной анестезии. Так- же предполагалось, что инъекцион- ное повреждение нерва может быть вызвано его физическим контактом с кончиком иглы, который ощуща- ется пациентами как электрический разряд. Очевидно, что вероятность механического повреждения уве- личивается при совершении много- кратных попыток обеспечить бло- каду IDN. Следовательно, стомато- лог должен постараться добиться оптимального контроля боли с по- мощью минимального количества инъекций и используя минималь- ное количество анестетика. Процедуру следует планировать исходя из данных, полученных в ре- зультате предварительной оценки. Одной из задач является сведение к минимуму манипуляций в непо- средственной близости от IDC. Не- обходимо тщательно спланировать обеспечение доступа, рассечение зуба и его извлечение. Во многих случаях удаление зуба целиком со- пряжено с неизбежным риском по- вреждения нерва; ввиду этого около 20 лет назад был предложен новый метод под названием коронэкто- мия, предполагающий намеренный отказ от удаления части зуба. Уда- ляют только коронку, корни же оставляют на месте. К этому методу прибегают лишь для того, чтобы из- бежать повреждения IDN или свести его к минимуму. Частота возникно- вения большинства осложнений после коронэктомии сопоставима с соответствующими показателями для хирургического удаления зуба; исключение составляет лишь значи- тельно более редкое повреждение IDN. Следует отметить, что и удаление с рассечением зуба, и коронэкто- мию можно выполнить, сделав бо- лее короткие надрезы, поскольку оба метода требуют минимального удаления кости, что, в свою очередь, способствует минимизации болез- ненных ощущений после процеду- ры. Тем не менее коронэктомия не показана во всех случаях, когда кор- ни LM3 находятся в непосредствен- ной близости от IDC, и строго про- тивопоказана при кариесе LM3 или патологиях его корней; с осторож- ностью следует прибегать к корон - эктомии и в том случае, если рети- нированный зуб имеет сильный ме- зиальный наклон или расположен горизонтально. Автор не рекомен- дует удалять дистальный участок ко- сти или осуществлять ретракцию лоскута с язычной стороны, чтобы обезопасить язычный нерв, по- скольку такие меры лишь повышают риск его повреждения. Следует под- черкнуть, что разрез не должен вы- ходить за пределы дистально-щеч- ной границы зуба. Еще одним важным аспектом яв- ляется последующее замещение уда- ленного зуба. Сегодня наиболее предпочтительным с точки зрения эстетики и функциональности мето- дом считается установка импланта- тов. Успех имплантологического лечения во многом зависит от каче- ства и объема кости. Следовательно, стоматолог должен стремиться к то- му, чтобы при удалении зуба никоим образом не повредить костную ткань альвеолярного гребня. Изменения последнего после удаления есте- ственных зубов неизбежны: меняет- ся как высота кости, так и ее ширина. Регенерация кости выше уровня аль- веолярного гребня не происходит, т.е. ее высота в ходе заживления не увеличивается. Вестибулярная кост- ная пластинка, как правило, утонча- ется, смещая вершину альвеолярного гребня в язычном направлении, и за- частую приобретает вогнутую фор- му. Масштаб этих изменений про- порционален масштабу травм, нане- сенных мягким и твердым тканям в процессе удаления зуба. Еще одним возможным неблаго- приятным изменением является за- медленное посэкстракционное ре- моделирование костной ткани лу- нок, связанное с отсутствием функ- циональной стимуляции. Наличие плохо регенерировавшей костной ткани может негативно сказаться на стабильности и функциональности будущего имплантата. Кроме того, исследования показывают, что от- слаивание слизисто-надкостнично- го лоскута приводит к усилению вы- работки остеокластов и, следова- тельно, большей резорбции и де- формации кости после классиче- ского хирургического или травма- тичного удаления зубов. Чтобы сохранить объем и каче- ство кости альвеолярного гребня для последующей установки им- плантата, следует отказаться от уда- ления костной ткани и отслоения надкостницы, а также прибегнуть к модифицированным методам уда- ления зуба. Первая из таких модификаций за- ключается в использовании периото- мов и люксаторов для бережного от- деления волокон периодонтальной связки и расширения лунки без по- вреждения компактных пластинок, которое часто происходит при уда- лении зубов с помощью щипцов или элеваторов. Применение более «де- ликатных» инструментов также ис- Russian Edition Информация об авторе Доктор Камис Габалла (Kamis Ga- ballah) получил образование в Вели- кобритании и Ирландии; в настоящее время он является доцентом и старшим специалистом кафедры челюстно-ли- цевой хирургии Научно-технологиче- ского университета в Аджмане, Объеди- ненные Арабские Эмираты. Связаться с ним можно по электронной почте: kamisomfs@yahoo.co.uk. ключает необходимость в отслоении слизисто-надкостничного лоскута. Следует, однако, заметить, что для ра- боты с этими инструментами тре- буются определенные навыки; было бы хорошо, если бы при практиче- ской подготовке будущих стоматоло- гов этому вопросу уделяли больше внимания. Стабилизация сгустка с помощью коллагеновых губок не только препятствует его смещению, но и способствует ускорению зажив- ления и регенерации кости. Вторая важная стратегия непо- средственно направлена на сохра- нение альвеолярной кости. Она подразумевает внесение в лунку раз- личных остеоиндуктивных или ос- теокондуктивных наполнителей, ка- ковыми являются аутогенные, нату- ральные или синтетические костно- пластические материалы: они под- держивают стенки постэкстрак- ционной лунки. Необходимо пони- мать, что эта мера лишь замедляет описанные неизбежные изменения альвеолярного гребня, способствуя более успешной имплантации, но не останавливает их полностью. Наконец, после удаления зуба па- циенту необходимо объяснить осо- бенности процесса заживления и рассказать о симптомах, которые мо- гут возникнуть после процедуры. Ле- карственную терапию в большин- стве случаев следует ограничить не- стероидными противовоспалитель- ными препаратами; от назначения антибиотиков или использования повязок без особой на то необходи- мости стоит воздержаться. DT 1 Глобальный охват 2 Реклама 3 Надежное распространение 4 Быстро и постоянно 5 Привлечение покупателей 6 Одобрение профессионалов 7 Надежные партнеры Dental Tribune – единственная газета, которую читают 650 тыс. стоматологов, говорящих на 19 языках Сломайте культурные и языковые барьеры, чтобы привлечь внимание своей целевой группы и создать достойный образ своей марки в мире Компания Dental Tribune Publishing Group состоит из ведущих профильных издательств мира, тесно сотрудничающих с национальными стоматологическими ассоциациями и обществами Наличие глобальной сети корреспондентов обеспечивает полное и своевременное освещение всех главных стоматологических выставок и конгрессов мира Наша интерактивная издательская платформа позволяет одновременно размещать рекламу в печатном и онлайн-изданиях, что усиливает ее воздействие и привлекает больше потенциальных покупателей Среди работников в области стоматологии Dental Tribune пользуется безупречной репутацией источника всеобъемлющей и лаконично изложенной информации Всемирная стоматологическая федерация (FDI) и многие региональные стоматологические ассоциации выбрали Dental Tribune в качестве своего информационного партнера и средства связи с организациями-членами

Dental Tribune Russian Edition No.1, 2017

Обзор страниц