Dental Tribune Hungarian Edition No. 2, 2016

6 Tudomány és kutatás Dental Tribune Hungarian Edition – 2016. április Mindennapi munkánk során gyakran merül fel a hatékony fáj- dalomcsillapítás kérdése. A kü- lönbözo ˝ fogászati megbetegedé- sek, fogorvosi beavatkozások és a hosszú ido ˝ óta fennálló állapotok okozta panaszok enyhítésére a pá- cienseink minden esetben azon- nali és hatékony megoldást szeret- nének. Ilyenkor kezelo ˝orvosként a mi kezünkben van a döntés, hogy a szükséges terápiás beavatkozá- sok elvégzése után melyik készít- ményt ajánljuk a fájdalomcsillapí- tó gyógyszerek széles palettájáról. A megfelelő gyógyszer kiválasztása előtt azonban tisztáznunk kell a pa- naszokat kiváltó elváltozások okát, valamint hogy az ebből adódó tüne- teket hogyan lehet a leghatékonyab- ban kezelni. A fogorvosi rendelőkben megjelent pá- ciensek leggyakrabban az alábbi pana- szokkal jelentkeznek: Fogeredetű fájdalmak, amelyek az eny- he, evés közben jelentkező kellemetlen ingerektől, a hyperaemián és az akut pulpitisen keresztül, egészen a tályo- gos elváltozások okozta erős fájdalma- kig terjedhetnek. Szájsebészeti beavatkozások utáni fáj- dalmak esetében nem csupán az eset- legesen fellépő gyulladásos reakciók- kal, hanem a műtéti beavatkozás során okozott trauma eredményeként létre- jövő mechanikai sérülések hatásaival is számolnunk kell. A fellépő szöveti oedema felszívódása akár hosszabb időt is igénybe vehet. Temporomandibuláris ízületi fájdal- mak oka lehet egy erősebb rándulás, mechanikai trauma, instabil okklúziós viszonyok, esetleg egy tartósan fennál- ló harapási kényszerhelyzet. Mindezek erős ízületi fájdalmak kialakulásához vezethetnek. Kedvezőtlen klinikai gyakorlattal ta- lálkozhatunk, ha áttekintjük pl. annak az átfogó retrospektív vizsgálatnak az anyagát, melyet a közelmúltban vé- geztek az Egyesült Államokban. A fel- mérés során azt vizsgálták, hogy az ott praktizáló fogorvosok milyen gyógy- szereket rendelnek el egy sebészi fogel- távolítást követően. Közel 2 800 000 páciens adatait te- kintették át, és arra az eredményre jutottak, hogy a fogeltávolítást követő 7 napon belül a páciensek 42%-a opioid fájdalomcsillapítót vált ki. Legna- gyobb arányban a 14–17 évesek (61%), valamint a 18–24 évesek (52%) között jellemező ez a tendencia. A fájdalom- csillapító gyógyszer hatóanyaga leg�- gyakrabban hidrokodon (78%) és oxi- kodon (15,4%). Elgondolkodtató, hogy valóban szük- séges és indokolt-e ilyen erős fájdalom- csillapítók felírása. A hazai klinikai gyakorlat alapján el- mondható, hogy nálunk a fejfájás, a fogfájás, az izom- és ízületi fájdalmak csillapítására többnyire nem szeroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket (NSAID-okat) alkalmaznak. A nem szteroid gyulladáscsökkentők körébe tartoznak a szalicilsav-szár- mazékok (acetil-szalicilsav), a propion- sav-származékok (ibuprofen, naproxen), illetve egyéb készítmények (diklofenák, nabumeton, etoricoxib, paracetamol). Ebben a kémiailag változatos csoport- ban közös, hogy a hatásmechanizmu- suk a ciklooxigenáz-enzim (COX) gát- lásán alapul, amely megakadályozza a gyulladásos elváltozások során jelent- kező láz, valamint a fájdalom kiváltásá- ért felelős posztaglandinok szintézisét. Ez a gátló hatás az NSAID-ok nagy része eseténreverzibilis,egyedülazacetil-sza- licilsav (aszpirin) képez kivételt, mivel irreverzibilis módon acetilálja az enzi- met. A ciklooxigenáz-enzimnek két for- máját ismerjük, a COX-1-et, amely a szö- vetekben kostitutív módon van jelen, és a COX-2-t, ami a gyulladásos citokinek hatásáraképződik.Megkülönböztetünk szelektív és nem szelektív COX-gátlókat. A ciklooxigenáz-enzim hatásmechanizmusa a következő: A sejtek foszfolipid-membránjából foszfolipáz(PLA2 )hatásáraarachidon- sav szabadul fel. Az arachidonsavból a COX-enzim endoperoxidokat képez (PGE2 , PGI2 , PGD2 , TXA2 ). Az endope- roxidok egy része (PGE2 , PGI2 , PGD2 ) értágító, permeabilitást fokozó, fájda- lomkeltő (potencírozzák a hisztamin és a bradikinin hatását) és lázkeltő (főleg PGE2) hatással bír. Míg mások (TXA2) véralvadást elősegítő és érfal összehúzó hatással rendelkeznek. Az NSAID-ok terápiás hatása a cik- looxigenáz-enzim (elsősorban a COX-2) gátlásának a következménye, melynek eredményeként a prosz- taglandin-szintézis csökken. A három legfontosabb terápiás hatás: • Gyulladásgátló hatás, mely a va- sodilatatiót, a permeabilitás fo- kozódását és a következményes oedemát indukáló prosztaglandi- nok (PGE2, prosztaciklin) csökkent képződésének a következménye. • Fájdalomcsillapító hatás, mivel a prosztaglandinszint-csökkenés eredményeként csökken a noci- ceptív idegvégződések érzékeny- sége a fájdalomkeltő vegyületek (például bradikinin, hisztamin) iránt. • Lázcsillapító hatás, mivel a hypo thalamusban a testhőmérséklet emelkedésében alapvető fontossá- gú pyrogenek indukálta proszta glandinszint emelkedése elmarad. Érdemes figyelembe venni az NSA- ID-ok mellékhatásait is, amelyek többek közt a gyomornyálkahártya károsodását, a vérlemezkék aggre- gációjának gátlása révén megnyúlt vérzési időt, és a csökkent veseke- ringéssel rendelkező pácienseknél – PGE2 kompenzatórikus veseértágító hatásának kiesése miatt – reverzibi- lis veseelégtelenséget okozhat. Ugyanakkor nem szabad megfe- ledkezni arról, hogy a vény nélkül kapható ibuprofen hatóanyagú fájdalomcsillapítók általában nem rendelkeznek akkora hatóanyag-tar- talommal, ami komoly károsodást okoznaagasztrointesztiálisrendszer- ben, és kicsi az esélye vesekárosodás vagy cardiovaszkuláris események bekövetkezésének is. Az ibuprofen farmakokinetikai tulajdonságai – el- sősorban a kis plazmafelezési ideje, valamint nem hoz létre olyan irre- verzibilis változásokat, mint az aszpi- rin (irreverzibilis COX-1 acetiláció), továbbá a terápiás és a toxikus dózisa nincs olyan közel egymáshoz, mint a paracetamol esetében (a terápiás dó- zist átlépve könnyen májkárosodást okoz) – a biztonságos alkalmazható- ság irányába mutatnak. Az ibuprofen gyorsan és megköze- lítőleg teljes mértékben felszívódik a tápcsatorna felső szakaszában. Maximális plazmakoncentrációját a gyógyszer bevétele után 1-2 órával éri el, és felezési ideje 2,3±0,5 óra. Egy vizsgálat során arra az ered- ményre jutottak, hogy már 0,5 órával a gyógyszer bevételét követően szig- nifikáns változás áll be a páciensek által érzett fájdalom mértékében. A plazmakoncentráció ekkor 400 mg esetén 17,5 µg/ml, 600 mg estén 24,8 µg/ml és 800 mg esetén 28,8 µg/ml volt. Az 1 óra eltelte után mért maxi- mális plazmakoncentráció 400 mg esetén 27 µg/ml, 600 mg esetén 42 µg/ml és 800 mg esetén 45 µg/ml. Ezeket az eredményeket megvizs- gálva arra a megállapításra jutha- tunk, hogy a 400 mg-os és 600 mg-os adag esetében jelentősebb különbség van a plazmakoncent- rációk között, mint a 600 mg-os és 800 mg-os adag esetében. A páciensek 86%-ánál az ibuprofen 600-800 mg-os adagja közel felére csökkentette le a szubjektív fájda- lomérzetet 4-6 órán keresztül, ezzel szemben 400 mg ibuprofen csupán a páciensek 55%-ánál tudta ugyan- ezt biztosítani. Egyes szerzők a szakirodalmat átte- kintve arra a megállapításra jutot- tak, hogy az ibuprofen ≤1200 mg napi mennyiségben biztonsággal, a káros mellékhatások megjelenése nélkül alkalmazható. A hatékony fájdalomcsillapítás aktuális kérdései Könyvakció! Egyes kötetek 50% kedvezménnyel! DentalPress Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9. Tel.: +36 1/202 2994 Fax: +36 1/202 2993 www.dental.hu Hajdu Zoltán Csaktermészetesen Fogászat és esztétika Róth Lajos Fogpótlás.tan Dr. Forrai Judit Fejezetek a fogorvoslás és eszközeinek történetébôl FOGORVOSPEREK A Legfelsőbb Bíróság Polgári Kollégiuma az orvosi műhiba perek gyakor- latának á�ekintéséről szóló összefoglaló jelentésében rögzíte�e, hogy az élet, tes� épség és egészség sérelme mia� indíto� orvosi kártérítési perekben a bekövetkeze� hátrányokat, káros eredmény mia� érvénye- síte� nem vagyoni kárigényeket a károsult vagy a saját egészségromlása, vagy saját jogán a hozzátartozójának halála, egészségkárosodása mia� érvényesí� azzal, hogy ezek a károsult esetében együ� is jelentkezhet- nek. Ténybeli alapja lehet a szélesen ve� gyógyítás (orvoslás) során bekövetkeze� valamely hiba: általában a diagnosz�kus tévedés követ- kezményei, kezelési, műté� hiba akár tevőleges, akár mulasztásos maga- tartással, a tájékoztatás elmaradása vagy elégtelensége. Magyarországon a műhibaperek során megítélt összegek folyamatosan emelkednek. A nyilvánosságra hozo� legmagasabb kártérítés eddig 55 millió forint volt, de folyamatban van olyan per is, amelynek tétje meg- haladja a 80 millió forintot. A kérdésben érinte� jogászok véleménye sze- rint az oly sokat emlegete� 1997-es Egészségügyi Törvény hatályba lépése óta az orvosi felelősséggel kapcsolatos perek kétharmadát a betegek nye- rik. Megjegyzendő, hogy 2008-hoz képest 10%-kal nő� a műhibaperek száma, amely most 151, a folyamatban lévő ügyek vonatkozásában pe- dig 467 eljárásról beszélhetünk. (Forrás: EBF) Ezen ügyek megközelítőleg 17%-a tekintetében beszélhetünk ún. fogorvosperekről. Napjainkban az egészségügyi szolgáltatóknak – beleértve az intézménye- ket és a magánpraxist folytató orvosokat – egyre inkább számolniuk kell azzal a lehetőséggel, hogy a beteg vagy hozzátartozója, ha nem elégede� az ellátással, bíróság elő� keresi az igazát. Büntetőeljárás orvossal szem- ben ugyan lényegesen ritkábban indul, azonban ez talán még nagyobb lelki megterhelést jelent az érinte� orvos számára. A jogi helyzet �sztázására, a releváns szabályozás és a fogorvosi tevé- kenységet érintő műhibaperek bemutatására és értelmezésére hivato� a Fogorvosperek című kötet, amelyet közérthető megközelítése mia� elsősorban fogorvosok, szájsebészek, de jogászok, illetve a jog iránt érdeklődők is haszonnal forgathatják. A szerző FOGORVOSPEREK Ifj. dr. Lomnici Zoltán 8000 Ft helyett 4000 Ft 8000 Ft helyett 4000 Ft 7000 Ft helyett 3500 Ft 7000 Ft helyett 3500 Ft 7000 Ft helyett 3500 Ft 7000 Ft 7000 Ft 7000 Ft helyett 3500 Ft 5000 Ft 5000 Ft helyett 2500 Ft 5000 Ft 6000 Ft helyett 3000 Ft Dental Tribune 2016-2.indd 6 2016. 04. 11. 14:05 Közel 2800000 páciens adatait te- Tel.: +361/2022994 Fax: +361/2022993 www.dental.hu Dental Tribune 2016-2.indd 62016. 04. 11. 14:05

Dental Tribune Hungarian Edition No. 2, 2016

Oldal áttekintő