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Implant Tribune Italian Edition No.1, 2016

8 Implant Tribune Italian Edition - Marzo 2016 Speciale Digital Dentistry Fig. 5a Fig. 5b Fig. 5c < < pagina 7 A questo punto possiamo deci- dere esattamente quale sarà: la posizione ideale dell’impianto; l’abutment ideale; il materiale ideale da restauro; la forma ide- ale del restauro; la necessità di innesto (tessuto duro e molle). Il modo più semplice per raggiunge- re il setup funzionale di maggior precisione è quello di utilizzare l’Arcus Digma (KaVo; Fig. 2). È l’u- nico sistema che consente di effet- tuare una dettagliata analisi del movimento (10 micron) che repli- ca esattamente i movimenti della mandibola utilizzando la tecnolo- gia computerizzata. L’Arcus Digma ha una forchetta che facilita il po- sizionamento del mascellare supe- riore in articolatore. È da preferire un articolatore completamente re- golabile o un articolatore digitale. È fondamentale per ottenere una perfetta registrazione del morso in CR. Si può fare una ceratura funzio- nale in modo semiautomatico con il software CAD/CAM, utilizzando i dati raccolti dai modelli e dai mo- vimenti funzionali. In alternativa, lo facciamo alla vecchia maniera, aggiungendo cera sul modello in gesso (si noti che la precisione del- la ceratura rifletterà la cura avuta nell’acquisizione delle informazio- ni diagnostiche.) Con la ceratura approvata dal dentista, il posizio- namento dell’impianto può essere ottimizzato nel software di imaging cone beam. Usiamo l’OnDemand software di Cybermed Inc. Il sof- tware ha un prezzo equo. È in grado di gestire tutte le immagini cone beam basate su DICOM. La connes- sione In2Guide (nell’OnDemand) consente di fare l’impianto pianifi- cato con qualsivoglia sistema di gui- da (ad es. Straumann, Nobel Biocare, Zimmer ecc.). Di solito si usa il kit universale sviluppato per il sistema In2Guide. Esso permette a chiunque di inserire qualsiasi impianto nelle zone contrassegnate con questo kit a trapano singolo. I soli strumenti specifici di marca che servono sono il driver implantare e un kit protesi- co. Un altro vantaggio del software In2Guide è che non c’è bisogno di segmentare l’immagine cone beam o esportarla in un altro software. La pianificazione si fa con lo stesso sof- tware con cui si fa la diagnosi. A mio parere, questo ne facilita la realizza- zione pratica. Una nota sulle boccole guida. Il software In2Guide consente di sce- gliere ciò che guida le boccole che vogliamo utilizzare. C’è un’enor- me differenza tra la distanza dalla superficie coronale implantare e il manicotto di guida tra i diversi si- stemi di guida (Figg. 3a-3d). Si deve prestare attenzione a non posizio- nare le boccole di guida in contatto con qualsiasi tessuto duro o morbi- do. È una gran cosa l’essere in grado di scegliere il sistema che si adatta alle vostre preferenze. Per fare una guida dente-ritenuta, facciamo una cone beam del paziente (notare la dimensione richiesta del campo visivo [FOV]. C’è bisogno di denti e osso a sufficienza per fare una gui- da). Un tipo di tessuto molle e di superficie dentale di elevata preci- sione è fusa con l’immagine cone beam per fare una buona guida a incastro chirurgico. Il modello può essere scansionato con uno scanner da laboratorio o dallo scanner cone beam. È disponibile un’opzione per fare una scansione intraorale, ma attualmente solo per la pianificazio- ne del trattamento. Il modello intraorale verrà visua- lizzato come un contorno verde nel software In2Guide (Figg. 4a, 4b). Poiché sappiamo che la distanza ideale della superficie del tessuto molle dal livello osseo dell’impian- to è di 3 mm, posizioniamo il tipo di impianto prescelto (dalla biblio- teca In2Guide con quasi tutti gli impianti disponibili in commercio) e pianifichiamo il posizionamento nella terza dimensione. Ora siamo in grado di misurare la distanza tra l’impianto e la superficie del tessu- to molle. Con ciò siamo in grado di ottenere un profilo di emergenza ideale. Possiamo misurare la di- stanza dell’estremità superiore del manicotto di guida dall’impianto per verificare la corretta profondità dell’impianto durante l’interven- to. Allo stesso tempo, arriviamo a sapere se c’è supporto osseo suffi- ciente per l’impianto o se dobbia- mo fare un innesto. La capacità di progettare qualsiasi procedura di innesto prima dell’operazione ga- rantisce una migliore prevedibilità, la collaborazione del paziente e la programmazione efficace dell’in- tervento chirurgico. Guardando le foto intraorali e la posizione dell’impianto programmato in 3D dobbiamo decidere se fare un inter- vento chirurgico aperto o chiuso. Se possibile, faremo una mucotomia perché è più veloce e meno trauma- tica per il tessuto e per il paziente. I nostri pazienti amano l’inserimen- to di impianti senza lembo. Non vi è praticamente alcun sanguinamento postoperatorio, gonfiore, suture o dolore rispetto a sollevare un lem- bo. Ammetto che spesso siamo co- stretti a fare un qualche tipo di in- nesto, ma se sono capace di seguire una procedura senza lembo, la farò (si tratta di una procedura rapida e di una grande opportunità di mar- keting interno). A questo punto de- cidiamo se vogliamo un’abutment personalizzato in Atlantis titanio, un’abutment personalizzato in tita- nio/zirconio o una corona avvitata. Usiamo sempre abutment perso- nalizzati nelle soluzioni cementate per garantirci il minimo rischio di residui di cemento. Gli abutment personalizzati sono progettati con un margine di preparazione di 0,5 millimetri, sottogengivale facciale e prossimale. Sulla superficie orale, il margine si trova 1 mm sopra la gengiva. Questo è impossibile con abutment standard. Implant Direct ha alcuni impianti che vengono consegnati con abutment stan- dard. Questo abutment può essere modificato e scansionato con uno scanner intraorale e, con tecnolo- gia CAD/CAM, possiamo fresare una parte del moncone in zirconia personalizzata che sarà incollata all’abutment standard. La gengiva si attaccherà fortemente alla zirco- nia garantendo così una migliore tenuta. Inoltre, consentirà di pro- durre in casa ogni parte protesica e risparmiare tempo. Le corone avvi- tate sono utilizzate principalmente nei settori posteriori e solo in casi selezionati quando pensiamo che potremmo avere bisogno di recu- perarle. Ammetto che ci sono mol- te filosofie diverse su questo argo- mento. E ammetto che il cemento in eccesso nei settori posteriori è più difficile da rimuovere. Usiamo un cemento composito semiperma- nente o tempbond per cementare tutti i nostri restauri. Vogliamo che tutti i restauri siano recuperabili in caso di complicazioni future. A que- sto punto sappiamo come si presen- terà il risultato finale, la conforma- zione dell’abutment e la posizione dell’impianto. Sappiamo anche se abbiamo bisogno o no di innesto e se si prospetta come una procedura aperta o chiusa. Conosciamo il tipo esatto e le dimensioni dell’impianto e il kit chirurgico che useremo. Ora non ci resta che ordinare la guida chirurgica. Nella nostra pratica la- sciamo il design In2Guide e produ- ciamo le nostre guide, in quanto si tratta di un laboratorio KaVo che fa tutto il lavoro sotto rigoroso con- trollo di qualità. Siamo sicuri della precisione e della qualità del pro- dotto. Ci vogliono circa 7-10 giorni dal momento in cui facciamo l’ordi- ne online fino al ricevimento della guida. Noi non addebitiamo una spesa extra per le guide chirurgiche ai nostri pazienti, visto che il tempo risparmiato durante l’intervento copre i costi della guida. E dopo il posizionamento dell’impianto ab- biamo sempre una posizione ideale dell’impianto per quanto riguarda il risultato protesico finale. Il po- sizionamento di una corona in ar- monia con l’occlusione funzionale ha migliorato i risultati estetici e ridotto il nostro tasso di fallimento protesico, inclusa la frequenza delle perimplantiti. È mia convinzione che molte delle cosiddette “perim- plantiti” che vediamo oggi dipenda- no da problemi occlusali piuttosto che dal biofilm. Ma questa è una questione completamente diversa. Prima di fare qualsiasi intervento chirurgico, dobbiamo pensare a un restauro provvisorio. La funzione del provvisorio è principalmente quella di evitare le migrazioni den- tali e modellare il tessuto molle. Si può trattare di una soluzione fissa o rimovibile, diretta o indiretta. Tra le soluzioni rimovibili, abbiamo la protesi parziale, l’Essix retainer, bite splint con denti montati come provvisori ecc. (Figg. 5a-5c). Tra le soluzioni fisse c’è il Maryland brid- ge e la corona su impianto a carico immediato. La corona a carico im- mediato di solito si fa direttamente, ma può essere preparata in anticipo utilizzando il software In2Guide e il CAD/CAM KaVo all’interno del team. Serve un modello scanneriz- zato dell’arcata antagonista e una registrazione del morso (con i due modelli insieme). Ancora una volta possiamo utilizzare un laboratorio digitale o lo scanner cone beam per acquisire tali dati. In questo modo noi riceviamo una guida chirurgica e un impianto provvisorio a corona avvitata da collocare subito dopo l’intervento chirurgico. È difficile, ma fattibile, ed elimina il problema dei bis-acrilici nella ferita. L’intero protocollo di pianificazione del trattamento può sembrare un po’ pesante. Ma in realtà è veloce e fa risparmiare molto tempo alla poltrona. La pianificazione degli impianti in In2Guide per un singo- lo impianto richiede circa 5 minuti una volta che prendiamo dimesti- chezza con il software. Nella nostra pratica quotidiana, lavoriamo con guide chirurgiche del 2010. Sono state introdotte perché abbiamo visto troppi impianti messi in una posizione tutto fuorché ideale. Ha costituito un problema per più di sei diversi chirurghi esperti. Sem- brava ci fosse un paradigma comu- ne a tanti chirurghi che dicevano: «Posizioniamo gli impianti dove c’è osso». In questi casi, non vogliamo fare il lavoro protesico definitivo perché sarà sempre un compromes- so. Ogni step nella chirurgia im- plantare deve essere pianificato ed eseguito nel migliore dei modi, con la soluzione protesica finale già in mente. È l’unico modo per un buon risultato prevedibile per il paziente. Non è quello che vogliamo? Nota editoriale: Questo articolo è stato pubblicato su conebeam -internationalmagazine ofconebeamdentistry N. 03/2015.

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