Dental Tribune Netherlands Edition No.3, 2018

DENTAL TRIBUNE NETHERLANDS EDITION APRIL 2018 KLINIScH 13 Omgaan met complexiteit van de anatomie Waarom endo’s falen Misschien is de spreuk ‘een ongeluk zit in een klein hoekje‘ wel het meest van toepassing op het doen van kanaalbehandelingen. De juiste aanpak van ’kleine hoekjes‘ in de anatomie van de tand of kies is vaak de re- den voor het wel of niet slagen van de endodontische behandeling. De Schildertechniek kan uitkomst bieden, betoogt tandarts Rik van Mill. 7 8 De Amerikaanse endodontist pro- fessor Herbert Schilder heeft ooit onderzoek gedaan naar het suc- cespercentage van wortelkanaalbe- handelingen volgens de methode die hij heeft ontwikkeld en waar- over hij zijn baanbrekende artikel schreef ’On the Cleaning and Sha- ping of Rootcanals. Dental Clinics of North America’ (1974). Hij selecteer- de 100 incisieven met avitale pul- pa’s en op de röntgenfoto zichtbare LEO (Laesie met een Endodontische Oorzaak) (afb. 2). De laesie toont op röntgenfoto’s in hoeverre de gene- zing in gang is gezet. Het verdwij- nen van de laesie op de röntgenfoto is een maat voor het wel of niet sla- gen van de behandeling (afb. 1, afb. 3). De behandelingen werden gedaan en na een jaar waren alle (!) laesies genezen, op één na. Aan dat element deed Schilder een apicale benade- ring en kwam erachter dat er aan de apex van dat element nog een klein worteltje, meer een aanhangsel, ontsproot. Op de röntgenfoto’s was dat niet naar voren gekomen. Na re- sectie van de laatste paar millimeter en aanbrengen van een retrograde amalgaamvulling, genas ook deze laesie. 100% succes, kortom. Succes = 100% - X Schilders formule luidt: succes = 100% - X. Wat is X? X is kennis, vaardigheid in klinisch handelen en ervaring met gecompliceerde anatomie en vooral ook de tijd die nodig is om de behandeling suc- cesvol te laten verlopen. In X is een kleine factor gereserveerd voor ge- compliceerde anatomie. Meestal is gecompliceerd helemaal niet zo ge- compliceerd vanwege de anatomie, maar zijn de moeilijkheden die we ondervinden bij het doen van de kanaalbehandeling door ons eigen handelen veroorzaakt. Niet dat de anatomie van wortel- kanalen eenvoudig zou zijn. Inte- gendeel. Hoe meer we kijken naar de plaatjes die ons voorgeschoteld worden door Walter Hess (1925) of recenter Eric Herbranson of Frank Paqué, hoe meer ontzag we zouden moeten krijgen voor die anatomie. Ook Craig Barrington, Francisco Barandrano en vele anderen laten prachtige plaatjes zien van door- zichtig gemaakte elementen. En natuurlijk kunnen we in veel van de anatomische structuren geen vijl steken en er een kanaal in vormgeven. Schilder heeft al aan- gegeven hoe we toch door middel van het vormgeven van een kanaal, het kanaal als het ware de toegang laten worden tot dit ingewikkelde systeem. Hebben we eenmaal deze toegang gemaakt, dan kunnen we hierdoor onze spoelmiddelen in het 1 2 Afbeelding 2. Laesies met een endodontische oorzaak. 3 Afbeelding 1. Incisief met diepe furca. Afbeelding 3. Genezing na reinigen en vullen van het kanaalsysteem. 4 5 Afbeelding 4. 22 met laesie. Afbeelding 5. Stiftpasfoto. systeem brengen en door activatie van die vloeistoffen de reiniging van het systeem op gang brengen. Hier komt de tijdfactor om de hoek kijken. Nemen we nu maar vol- doende tijd en hebben we de late- rale anatomie niet verstopt door verkeerde manoeuvres met onze vijlen of onvoldoende recapitulations (herhalingen met de dunnere vij- len afgewisseld met spoelen), dan lukt het in de meeste gevallen om het hele systeem te reinigen en te vullen. In ieder geval zover dat we bijna 100 % succes hebben, net als Schilder. Moeilijkheidsgraad De moeilijkheidsgraad van het doen van een endo verschilt natuurlijk wel per element. Iedereen zal het erover eens zijn dat de endo in de 11 over het algemeen wat makkelijker is dan een 6 of een 7, nog afgezien van het aantal kanalen. Daarom zou er misschien ook een differentiatie moeten komen in de tarieven naar moeilijkheidsgraad. Een vierde ka- naal kost bijvoorbeeld vaak even veel tijd als de andere drie kanalen samen. Is het dan niet bijzonder dat het verschil tussen een molaar met drie kanalen (€ 187,87) en die van 4 of meer kanalen (€ 232,08) slechts € 44,21 is? Ik zou ervoor willen pleiten om die onderdelen van het doen van een endo te tariferen met een tijdseenheid. Dat zou overigens ook een mogelijkheid kunnen zijn voor het verwijderen van een gese- pareerd stukje instrument, geobli- tereerde kanalen, verwijderen van stiften, guttapercha en voor extra kanalen. Dat brengt me op een uitspraak van de Amerikaanse professor Dr. Clifford Ruddle: “You get only one chance to do it right the first time”. De eerste keer het tarief en dus de tijd te kunnen krijgen om het direct goed te doen scheelt de patiënt en de verzekeringsmaatschappij uit- eindelijk veel tijd en veel geld. Ooit weleens een vijfde kanaal gereinigd en gevuld in een ondermolaar? 15 tot 20% van de eerste ondermola- ren hebben in de mesiale radix een Mid-Mesial. En hoe heeft u dat ge- rekend? Precies, zeg maar ‘service van de zaak’. Avitale pulpa De 100% - X-formule van Schil- der wil ik illustreren aan de hand van een 22 (afb. 4 en 5). Het geval is duidelijk. Er is ooit een mesiale composietvulling gemaakt. Bij het schoonmaken van de caviteit is er een exponatie ontstaan, maar misschien ook niet. Dentine heeft 120.000 dentinetubuli met daarin uitlopers van de cellen in de pulpa. Vandaar dat we dentine tegenwoor- dig vitaal weefsel noemen. Door die kanaaltjes kunnen bacteriën zo naar binnen. Hoe korter het kanaal- tje en hoe complexer de uitvoering van de vulling, hoe sneller de pulpa avitaal wordt. Deze pulpa is al een tijdje geleden avitaal geworden, gezien de groot- Afbeelding 7. Eindfoto. Afbeelding 8. Foto na 3 maanden. 9 Afbeelding 9. De laesie is ook in de mond zichtbaar. te van de laesie. De patiënt had veel pijn. De chronische afweerreactie in de vorm van een granuloom wordt opeens acuut omdat een bacterie zich opeens wel heel lekker gaat voelen. De patiënt belt en kan ge- lijk langskomen. We doen de endo meteen: ‘ach ja, dat kan ik er nog wel even achteraan doen’. De eindbeoordeling Laten we eens even wat nauwkeu- riger kijken naar de eindfoto’s die ik destijds maakte en naar de recente controlefoto’s (afb. 7). Op het eerste gezicht lijkt de endo niet onaardig. De kanaalvulling oogt op de X-foto iets te kort, maar de lengte naar de röntgenologische terminus is iets langer dan de lengte naar de fysio- logische terminus. Het komt zelden voor dat de twee samenvallen. Er is ook geen puff cement te zien. Daar- bij kan opgemerkt worden dat we in de methode-Schilder niet streven naar een puff. We proberen ons te limiteren tot de binnenzijde van het onderhavige element. Een puff is echter vaak wel te zien en dat komt hoofdzakelijk omdat de apicale ope- ning niet perfect rond is. In een ronde opening past een ron- de guttaperchastift en dat laat wei- nig ruimte voor cement doorpersen. Bij de ovale initiële vorm is er wel ruimte naast de stift om cement door te persen. Het is absoluut niet nodig en in mijn ogen ook foutief om nu maar de apicale diameter te vergroten naar de grootste maat van een niet-ronde terminus. Ten eerste valt niet te bepalen hoe de opening eruit ziet, laat staan dat je dat zou kunnen opmeten. Dus, we zien geen puff. Geen reden tot zorg, zeker als ik gemerkt had dat een K-vijl 15 net niet klem loopt op lengte en ik als laatste mecha- nische vijl een Protaper Universal 30 heb gebruikt. Dan is de kans op een ronde opening al wat groter ge- worden. Wat me wel opvalt is dat de opheldering op de röntgenfoto’s geen symmetrisch beeld laat zien om de fysiologische apex (afb. 7). Laesies vormen zich bij Portals of Exit (POE’s) en wel symmetrisch. Na drie maanden Hmm, er treedt na drie maanden geen genezing op (afb. 8). Hoe het ook zij, destijds was het geen reden voor mij om aan te nemen dat het kanaal wel gereinigd en gevuld was, maar het systeem niet. Er treedt geen genezing op; welke opties heb je? Je kunt nu drie dingen doen: 1. Extractie en implanteren? Ex- treme oplossing? Voor een aan- tal tandartsen zeker niet. Ik heb diverse gevallen in mijn dossiers waar ik met een ‘eenvoudige’ ka- naalvulling een implantaat heb kunnen voorkomen en een ele- ment voor extractie heb kunnen behoeden. Niet dat ik tegen im- plantaten ben, integendeel, maar een eigen eventueel goed geres- taureerde wortel is nog altijd het beste implantaat. 2. Insturen naar een kaakchirurg voor een apex of de apex zelf doen? Als we nog andere, minder invasieve opties hebben doen we dat ook maar niet. 3. Dus toch nog maar een herbe- handeling. Er is gelukkig nog geen kroon ge- maakt. We zijn er zo aan gewend geraakt dat endo’s goed gaan, zeker in incisieven, dat we eigenlijk nooit terughoudendheid betrachten bij het maken van kronen. Gelukkig is deze tandarts niet zo snel met het maken van een kroon, of had de patiënt geen tijd. Maar goed, een geluk bij een ongeluk. Herbehandeling De laesie is ook in de mond zicht- baar (afb. 9). We doen een herbe- handeling en hopen dat we tijdens het behandelen van het element Lees verder op pagina 14

Dental Tribune Netherlands Edition No.3, 2018

Pages Overview