Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2018-04-11, 10:23:28 | version 1.38.0
10 ExcERPT DENTAL TRIBUNE NETHERLANDS EDITION APRIL 2018 Behandeling van gebitsslijtage Voor het behandelen van gebitsslijtage kunnen zowel directe als indirecte materialen en technieken worden toegepast. Het gebruik van deze technieken dient, waar mogelijk, non-invasief of minimaal invasief te zijn en past in het reeds eerder genoemde dynamische behandelconcept. De technieken moeten additief zijn in plaats van traditionele ‘subtractieve’ behandelingen. Hierdoor kan zo veel mogelijk gezond tandweefsel behouden blijven. Vroeger werden patiënten met (ernstige) gebitsslijtage veelal behandeld met traditionele, totale of partiële kronen. Deze technieken maken nu steeds meer plaats voor directe en indirecte (composiet)restauraties. De traditionele kroon gaat meer als laatste redmiddel gebruikt worden, zoals bij patiënten bij wie composiet restauraties voortdurend falen. Dit is een fragment uit het recent verschenen nascholings - programma Behandeling van gebitsslijtage, geschreven door Peter Wetselaar, Bas Loomans, Niek Opdam, Frank Lobbezoo. 5.6 Algehele behandeling In deze paragraaf worden de be- langrijkste principes uiteengezet van vier verschillende technieken: 1. de zuiver directe techniek; 2. de directe techniek met gebruik van tandtechnische hulpmiddelen; 3. de indirecte techniek; 4. de hybridetechniek. De tweede techniek wordt ook wel de semi-directe techniek genoemd. De vierde techniek is een combinatie van de directe en de indirecte tech- niek. Daar waar mogelijk worden de beschreven technieken onderbouwd met wetenschappelijk bewijs. Bij gegeneraliseerde gebitsslijtage kan de keuze gemaakt worden om alle gebitselementen restauratief te behandelen. Bij deze uitgebreide en ingrijpende behandeling is een goed commitment van de patiënt een vereiste en zal hij zo mogelijk nog meer betrokken moeten worden bij het opstellen van het behandel- plan. Hierbij moet de patiënt geïn- formeerd worden over de voor- en nadelen van de be- schikbare tech- nieken en materialen. Zoals reeds beschreven, gaat onze voorkeur uit naar een minimaal invasieve aan- pak, waarbij een keuze wordt ge- maakt uit een van de eerdergenoem- de technieken. Helaas geldt voor veel technieken dat het klinisch resultaat voor de middellange en lange ter- mijn (5-10 jaar) wetenschappelijk niet of nauwelijks bewezen is. In de publicaties die beschikbaar zijn, is bijna altijd gebruikgemaakt van directe composietrestauraties. 5.6.1 Zuiver directe techniek Bij een zuiver directe techniek wor- den de aangedane gebitselementen volledig uit de hand opgebouwd met directe composietrestauraties. Om voldoende ruimte en stevig- heid voor de restauraties te ver- krijgen is een beetverhoging vaak noodzakelijk (zie paragraaf 5.3) en worden de gebitselementen vol- gens een vooraf opgestelde en goed doordachte planning gerestaureerd. Het behandelen van patiënten met ernstige gebitsslijtage met direc- te composietrestauraties kan voor veel tandartsen een veeleisende procedure zijn, waarbij het succes van de behandelingen in hoge mate afhankelijk is van de klinische vaar- digheden van de behandelaar. Het creëren van de gewenste occlusie en het herstellen van de anatomi- sche vorm van de gebitselementen kan lastig en tijdrovend zijn. Om de moeilijkheidsgraad te bepalen, kan de Moeilijkheidsgraadmodule van het GBS worden gebruikt om een inschatting te maken. 5.6.2 Directe techniek met gebruik van tandtechnische hulpmiddelen Om de geplande beetverhoging zo voorspelbaar mogelijk over te zetten naar de mond, zijn er tech- nieken ontwikkeld waarbij op ba- sis van een door de tandtechni- cus gemaakte wax-up of mock-up dieptrekmallen, siliconenstempels of siliconenstops kunnen worden vervaardigd. De dieptrekmal wordt volledig gevuld met composietma- teriaal en daarna over de elemen- ten geplaatst. Vervolgens wordt het composiet uitgehard. Het voordeel hiervan is dat alle elementen me- teen in de juiste hoogte, conform de wax-up of mock-up zijn opge- bouwd. Het nadeel is echter dat alle gebitselementen approximaal aan elkaar vastzitten tenzij er vooraf ac- tie is ondernomen om dit te voorko- men. Ook bestaat het gevaar dat de mal niet goed op zijn plaats komt bij het aanbrengen. In beide situaties is het afwerken zeer tijdrovend. De interdentale ruimten moeten vóór het plaatsen van de mal worden opgevuld met wiggen, watjes of was om overmaat van composiet op deze locaties te voorkomen. Om deze problemen te voorkomen zijn er afgelopen jaren vele modificaties van deze mallen bedacht, die in ge- trainde handen tot een goed voor- spelbare behandeling leiden. Bij een andere semidirecte techniek wor- den siliconenstops of stempels gebruikt (stamp technique). Bij deze techniek worden, op basis van een diagnos- tische wax-up, per element twee separate siliconensleutels vervaar- digd: één aan de palato-occlusale zijde en één aan de bucco-occlusale zijde van elk gebitselement. Deze stempels worden afzonderlijk ge- vuld met composiet, waarna ze op het gesleten gebitselement kun- nen worden geplaatst. Behalve met mallen of stempels kan men met de DSO-techniek (direct sha- ping by occlusion) werken. Hierbij wordt de gewenste beethoogte met twee siliconenstops, die vervaar- digd zijn zoals in paragraaf 5.3 be- schreven is, gecontroleerd naar de mond overgezet. Bij de DSO-tech- niek starten we met het restaure- ren van het onderfront, waarbij met de stops wordt gecontroleerd of er voldoende ruimte overblijft voor de te vervaardigen restauraties in het bovenfront. Bij het restaureren van het bovenfront bijt de patiënt vervolgens dicht (met stops in situ) in het nog niet gepolymeriseerde composiet aan de palatinale zijde van het bovenfront, waarna het composiet wordt uitgehard en afge- werkt. Door de antagonist hierbij in te smeren met een dun laagje vase- line of te bedekken met teflon-tape wordt voorkomen dat de antagonist blijft vastplakken. Nadat het gehele 22a 22c 22b 22d 22i 22j 22k 22l Afbeelding 22a-d. Een 27-jarige man met ernstige gebitsslijtage. Zijn gebits elementen waren zeer gevoelig bij koude en aanraking. Er was sprake van chemische intrinsieke slijtage ten gevolge van een chronische, ernstige reflux. Afbeelding 22i-l. Na het aanbrengen van een matrijs bijt de patiënt dicht in de niet-uit- geharde composiet. In de dicht gebeten situatie wordt de composiet gepolymeriseerd. Na het opbouwen van de voortanden worden de zijdelingse delen opgebouwd. Ook hier kan de DSO-techniek worden toegepast. 22e 22f 22m 22n 22g 22h Afbeelding 22m-n. Op deze foto’s is het eindresultaat direct na de behandeling te zien. 22o 22p Afbeelding 22e-h. De restauratieve behandeling werd uitgevoerd met directe composietrestauraties waarbij gebruik werd gemaakt van de DSO-techniek (direct shaping by occlusion). Bij deze techniek wordt eerst het onderfront opgebouwd, waarbij voldoende ruimte wordt overgelaten voor het opbou- wen van de bovenelementen. Afbeelding 22o-p. Idem.