Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-10-18, 10:46:59 | version 1.38.0
6 Dental Tribune Belgische editie September 2017 Guttapercha punten aanpassen aan de coniciteit van preparaties uitgevoerd met NiTi - roterende instrumenten Prof. Gianluca Gambarini, Dr. Gianluca Plotino, Dr. Nicola Maria Grande, Dr. Simone Staff oli, Dr. Federico Valenti Obino, Dr. Lucila Piasecki, Dr. Dario di Nardo, Dr. Gabriele Miccoli en Prof. Luca Testarelli, Italië Inleiding Het algemene gebruik van roteren- de instrumenten in nikkel-titanium (NiTi) heeft geleid tot de ontwikke- ling van guttapercha punten (G-P) met een grotere coniciteit die speci- aal is aangepast aan de vorm van het wortelkanaal. Dit verhoogt de voor- spelbaarheid, maakt het afdichten aanzienlijk eenvoudiger en verbetert de kwaliteit van driedimensiona- le vullingen. Tegenwoordig bieden veel fabrikanten G-P punten met aangepaste coniciteit, die enkel zijn bedoeld voor gebruik met specifieke instrumenten. Het gebruik van één enkele stift wordt zo opnieuw popu- lair, omdat het met één enkele G-P punt, die is aangepast aan de vorm van het wortelkanaal, mogelijk is om een kanaal afdoend driedimensio- naal af te dichten. Het gebruik van een masterpunt met aangepaste coni- citeit is ook gunstig voor de techniek van de warme verticale condensatie, omdat hierdoor het risico op holtes in de afgedichte endodontische ca- viteit aanzienlijk wordt verminderd. Het alsmaar groeiende aanbod aan verschillende modellen en groottes van NiTi-instrumenten en G-P pun- ten met hogere coniciteit dat op de markt verkrijgbaar is, kan tot grote verwarring leiden bij tandartsen, voor- al wanneer ze gebruik maken van in- strumenten en stiftjes van verschillen- de merken. Wanneer de G-P punten niet precies overeenstemmen met de gebruikte NiTi-instrumenten, kan de behandeling niet effi ciënt worden uit- gevoerd. Vaak bereiken de G-P punten de gewenste werklengte niet en sluiten ze niet nauwkeurig aan op de apicale voorbereiding. 1 Om het principe van G-P punten met een aangepaste coniciteit goed te begrijpen, is het van cruciaal belang dat de endodontoloog op de hoogte is van de verschillen qua grootte, coniciteit, vormgeving en productieproces van deze producten. Hoewel tijdens het produc- tieproces van G-P punten waarvan de coniciteit is aangepast aan het gebruik met specifi eke instrumenten over het algemeen wel rekening wordt gehouden met die factoren, heeft dit artikel tot doel om al deze variabelen te onderzoe- ken en de tandarts een beter inzicht te geven in de klinische problemen die zich kunnen voordoen bij het aanpassen van de G-P en in de praktische oplossingen om die problemen op te lossen. Grootte, toleranties en productieproces van guttapercha punten G-P punten worden meestal met de hand gerold. Dat productieproces is niet erg nauwkeurig en ook niet on- veranderlijk. Volgens de ISO-normen bedraagt de tolerantie voor G-P pun- ten 0,05 mm. Deze waarde ligt ver boven de tolerantie die is toegelaten voor endodontische instrumenten die zijn bewerkt of gedraaid (0,02 mm). Dit probleem heeft altijd bestaan in de endodontie en het verklaart waarom de correcte aanpassing van masterpun- ten, ongeacht de gebruikte techniek (één enkele G-P, laterale condensatie, warme verticale condensatie, continu- golf-afdichting), altijd wordt omschre- ven als een fundamentele stap in het proces. Met de klassieke ISO-coniciteit van 0,02 was het probleem voorna- melijk het gebrek aan precisie van de punt van G-P punten. Het was derhalve noodzakelijk om de G-P punten handmatig aan te passen aan de apicale voorbereiding om een optimale retentie te bereiken (gemeten aan de hand van de weer- stand tegen terugtrekking, wat vaak "tug-back" wordt genoemd), tenein- de een ontoereikende afdichting of een te grote uitrekking van de pun- ten doorheen het foramen apicale te vermijden. Dezelfde procedure was nodig voor niet-gestandaardiseerde "feathered-tipped" G-P punten, die voorzien zijn van extreem dunne en flexibele punten. Dat is de reden waarom passers en specifieke instru- menten werden ontwikkeld, om het nauwkeurig afsnijden van punten te kunnen garanderen. De introductie van G-P punten met een grotere coniciteit heeft geleid tot een ander probleem, dat op zijn beurt verband houdt met de coniciteit. Deze nieuwe G-P punten kunnen worden onderverdeeld in twee categorieën: uniforme coniciteit en niet-uniforme coniciteit. De eerste categorie is op de markt over het algemeen verkrijgbaar met een coniciteit van 0,04 of 0,06, terwijl de tweede categorie doorgaans speciaal ontworpen is voor een merk van instrumenten die zijn bedoeld voor specifi eke technieken (bijvoorbeeld: ProTaper, DENTSPLY ; TF Adaptive [TFA], Kerr). De ontwikkeling van deze punten was noodzakelijk omdat steeds meer roterende NiTi-instru- menten die vandaag de dag worden gebruikt een niet-uniforme coniciteit (meer bepaald ProTaper; en Hyfl ex EDM, Coltène Whaledent) of een werklengte korter dan 16 mm (meer bepaald Twisted Files [TF], Kerr; en TFA) hebben. Grootte van de punten en coniciteit van NiTi- instrumenten Hoewel sommige instrumenten een niet-uniforme coniciteit hebben, is dat bij de meeste roterende NiTi endodon- tische instrumenten niet het geval. Zij hebben een uniforme coniciteit, en de daarbij horende technieken werden speciaal ontwikkeld om voorbereidin- gen met een coniciteit van minimaal 0,04 of 0,06 te kunnen garanderen. Om die reden zijn G-P punten met een grotere coniciteit meestal verkrijgbaar in 0,04 en 0,06. NiTi-instrumenten met dezelf- de grootte en met dezelfde nominale coniciteit kunnen echter andere af- metingen hebben, waardoor de voor- bereiding van het wortelkanaal niet hetzelfde is, omwille van mogelijke verschillen in de werklengte (afb. 1). Bijvoorbeeld: een K3XF 25/0,06 vijl (Kerr; of andere instrumenten zoals RevoS, MICROMEGA; ProFile, DENTSPLY en Race, FKG Dentaire) is voorzien van een werklengte van 16 mm, terwijl dat voor een TF-vijl van 25/0,06 10 mm is. Zelfs wanneer de coniciteit en de grootte van de punten identiek zijn, vergroot een K3FX-vijl van 25/0,06 het wortelkanaal tot 1,21 mm. Dit kan als volgt worden bere- kend: 0,06 mm extra voor elk mm, ver- menigvuldigd met 16 mm = 0,96 mm + 0,25 mm (grootte van de punt) = 1,21 mm. Een TF-vijl van 25/0,06 vergroot het kanaal veel minder: 0,85 mm (0,06 x 10 = 0,60 mm + 0,25 mm (grootte van de punt) = 0,85 mm). Er zijn gelijkaardige verschillen tussen NiTi-instrumenten met een 16 mm long; 0.06 taper 25.06 GP cone 10 mm long; 0.06 taper SM2 TFA GP cone 16 mm working part 25.06 K3 SM2 25.06 TFA 10 mm Afb. 1 - Vergelijking tussen instrumenten en gutta perchapunten met uniforme en niet uniforme coniciteit klassieke werklengte van 16 mm en instrumenten waarvan de werkleng- te veel korter is. Deze laatste worden doorgaans gebruikt omdat de kortere werklengte minder problemen oplevert tijdens de instrumentatie. Het risico op een geblokkeerd instrument is aan- zienlijk kleiner. Bovendien worden tor- siekrachten op het coronaire deel van het instrument (het gedeelte met de grootste doorsnede) verminderd. Een lager koppel draagt bij tot effi ciënter en veiliger werken. Om dezelfde reden zijn sommige instrumenten voorzien van een niet-uniforme coniciteit, door- gaans kleiner in het coronaire deel, om de torsieweerstand in het apicale ge- deelte en de fl exibiliteit in het coronaire gedeelte te verhogen. Voor instrumen- ten met een kortere werklengte of met een niet-uniforme coniciteit moeten G-P puntenworden gebruikt waarvan de vorm en afmetingen vergelijkbaar zijn, om een perfecte aanpassing van de voorbereide wortelkanalen aan het vul- materiaal te kunnen garanderen. Aanpassen van instrumenten met niet- uniforme coniciteit aan G-P punten instrumenten Dezelfde verschillen in afmetingen tussen (bijvoorbeeld K3XF in vergelijking met TF) stellen we ook vast tussen G-P punten met coniciteit 0,04/0,06 en punten met niet-uniforme coniciteit (bijvoorbeeld ProTaper en TFA). De eerste paar mil- limeter zijn over het algemeen verge- lijkbaar, maar in het middelste of coro- naire gedeelte kunnen G-P punten veel breder zijn. Wanneer een G-P met een coniciteit van 0,04/0,06 wordt gebruikt in een wortelkanaal dat is voorbereid met instrumenten met niet-uniforme coniciteit, is het waarschijnlijk dat de grotere afmetingen van de punt in het middelste of coronaire gedeelte zullen verhinderen dat de werklengte wordt bereikt, wat als een blokkering van de G-P punt kan worden beschouwd. Dit probleem verschilt van de moei- tandartsen vroeger lijkheden waar mee werden geconfronteerd, en die voornamelijk verband hielden met het aanpassen van de G-P aan het apica- le gedeelte. Bijgevolg was een andere aanpak vereist. Kiezen voor een G- P met een kleinere punt lost het probleem mogelijk niet op, terwijl een G-P met een kleinere coniciteit het risico op ia- trogene fouten, zoals een ontoereiken- de afdichting of een te grote uitrekking van de stift doorheen het foramen api- cale, aanzienlijk kan verhogen. Door de weerstand tegen terugtrekking van de masterpunt in het coronaire gedeel- te kan het apicale gedeelte van de punt niet correct worden aangepast. De beste en eenvoudigste oplossing bestaat er dus in om G-P punten te kie- zen die speciaal zijn ontworpen voor de gebruikte NiTi instrumenten, omdat deze perfect zijn aangepast aan de coni- citeit van de wortelkanalen die met die instrumenten zijn voorbereid. Op die manier zijn een ideale driedimensionale afdichting en een afdoende weerstand tegen terugtrekking gegarandeerd. Bij gebruik van een K3XF-vijl kunnen en- dodontologen echter kiezen voor beide types punten ( met een coniciteit van 0,04-0,06 of TF/TFA-punt), omdat beide types perfect zijn aangepast aan het apicale en middelste derde van het voorbereide wortelkanaal. Het is pre- cies in die zone dat de weerstand tegen terugtrekking en de driedimensionale aanpassing het meest kritisch zijn.