Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-10-18, 10:46:59 | version 1.38.0
2 Dental Tribune Belgische editie September 2017 Tussen BOPT en BTA Een case study over het opnieuw modelleren van de gingivale contour van tandgedragen restauraties met behulp van voorlopige kronen in hars. Dr Feng Liu, China Het opnieuw modelleren van de contouren van peri-implantaire gin- giva met behulp van voorlopige kro- nen in hars na het plaatsen van een implantaat is tegenwoordig een veel gebruikte techniek in de implantolo- gie.1 De meeste implantaat-gedragen restauraties zijn voorzien van een epit- heliaal-conjunctieve, transmucosale aanhechting van 3 à 4 mm rondom het implantaat en de restauratie.2 Het aan- passen van de contour van de gingiva door het wijzigen van het noodprofi el van voorlopige kronen is bijgevolg een gebruikelijke techniek geworden in de implantologie om het esthetisch resul- taat te optimaliseren.3 Gelet op de gezondheid van het pa- rodontale weefsel rondom natuurlijke tanden, moet de rand van de kroon bij voorkeur supragingivaal of juxtagingivaal worden geplaatst zodat de contour van de restauratie geen invloed heeft op de gingivale contour.4-5 Wanneer het echter nodig de oorspronkelijke kleur van een pijlerelement te maskeren, een omvatting voor te bereiden en/of de retentie en de weerstand te verbeteren, kan de rand van de kroon subgingivaal worden geplaatst.6 De diepte van de gingivo-dentale sulcus van een gezonde natuurlijke tand is on- geveer 1 mm. Daarom wordt de cervicale grens van de kroon over het algemeen 0,5 mm onder de vrije rand van de gin- giva geplaatst.7, 8 In tegenstelling tot een implantaat-gedragen kroon heeft een tandgedragen kroon dus zo goed als geen enkele invloed op de gingivale contour. Wanneer de gingivo-dentale sulcus echter diep genoeg en het gingivale bi- otype dik is, is het mogelijk om de gin- givale contour van het pijlerelement te modelleren met behulp van voorlopige kronen in hars. In dit artikel wordt het behandelingsproces beschreven aan de hand van een retrospectieve analyse van een typisch klinisch geval dat ze- ven jaar in beslag heeft genomen. Case-study Een patiënte van 48 jaar in een goe- de algemene gezondheid was in 2008 doorgestuurd naar de afdeling stoma- tologie van het Universitair Zieken- huis van Beijing (China). De patiënte was vooral bezorgd om haar bovenste fronttanden die ernstige cariës hadden ontwikkeld, en waarvoor ze een endo- dontische behandeling had ondergaan. Ze voelde geen enkele pijn en wilde niet enkel een restauratie van haar beschadigde frontelementen, maar ze wilde bovendien een esthetisch resul- taat. Haar fi nanciële middelen waren echter ontoereikend om alle tandheel- kundige problemen op te lossen. Uit het tandheelkundig onderzoek bleek een agenesie van tand 22 en een mesialisatie van tand 23. Tanden 21, 11 en 12 vertoonden ook duidelijk zicht- bare gebreken. Tanden 21 en 12, en in mindere mate tand 11, vertoonden een duidelijke radiculaire en coronaire pala- toversie. Nazicht van de occlusie wees op een overbeet en een uitgesproken incisa- le terugwijking van de frontelementen. Bovendien was de gingivale contour van de patiënte niet harmonieus en de labi- ale commissuren waren asymmetrisch wanneer ze glimlachte (afb. 1-4). Behandelingsplan Bij patiënten met een malocclusie en een slechte uitlijning van de tanden moeten restauraties worden uitgevoerd na de voltooiing van een orthodon- tische behandeling. Omwille van de duur van de behandeling en de fi nan- ciële middelen waarover zij beschikte, had de patiënte echter de orthodonti- sche behandeling geweigerd en wilde zij enkel de restauratie. De niet-har- monieuze gingivale contour kon ne- gatieve gevolgen voor het uiteindelijke esthetische resultaat hebben. Daarom was aan de patiënte voorgesteld om dit te corrigeren door middel van bepaalde technieken, vooraleer te beginnen aan de voorbereiding van haar tanden. Een coronaire verlenging is een techniek die vaak wordt gebruikt voor het verbeteren van de gingivale con- tour.9-11 In het geval van deze patiënte was dat echter niet aangewezen. Zelfs wanneer de gingivale contour verticaal kon worden gecorrigeerd via parodon- tale chirurgie zou de palatoversie van de bovenfront de inclinatie van hun hoofdas in het sagittale vlak hebben geaccentueerd, waardoor het moeilijk zou zijn om het ideale esthetische re- sultaat te bereiken (afb. 5). Bij deze patiënte bleek het noodza- kelijk om de volledige voorzijde van de restauraties in vestibulaire richting te verplaatsen, om op die manier de hoogte van de gingivale contour te ver- beteren (afb. 6). Dat betekende dat een beter aangepaste behandeling moest worden overwogen. Verder onderzoek van de patiënte bracht een dik gingivaal biotype aan het licht. De diepte van de gingivo-dentale sulcus ter hoogte van de rechtse latera- le bovenincisief en de linkse centrale bovenincisief was 3 mm, en 1 mm ter hoogte van de rechtse centrale bovenin- cisief (afb. 7 en 8). Op voorwaarde dat de peri-implantair gingiva een dik bi- otype heeft, is het in de implantologie bewezen dat het mogelijk is om het esthetische resultaat eff ectief te verbe- teren door het de gingivale contour te veranderen aan de hand van een mo- dellering van de transmucosale gingi- va met een voorlopige kroon in hars in een vooraf bepaalde vorm.12-15 Wat de restauratie van beschadigde natuurlij- ke tanden betreft, beschikken we over onvoldoende klinische gegevens om te kunnen bevestigen dat het gebruik van voorlopige kronen in hars kan bijdragen tot een modellering van de gingivale contour. Wij waren van mening dat het de moeite waard was om deze behande- ling bij onze patiënte te proberen. Diagnostische wax-up Wij hadden een diagnostische wax- up uitgewerkt om het gewenste resul- taat al visueel te kunnen weergeven en een leidraad te hebben voor de behan- deling. Op het model werden de incisa- le randen van de twee centrale incisie- ven vanuit palataal aspect op de rode lijn van de onderlip (overgang tussen de droge en vochtige zone) geplaatst; de positie van de incisale randen moest dus 2 mm in vestibulaire richting wor- den verschoven. Bovendien hadden we besloten om de overbeet en de uitge- sproken incisieve terugwijking te cor- rigeren door de incisale randen van de bovenste centrale incisieven 2 mm ho- ger te plaatsen, op een hoogte waar de glimlachlijn nog steeds aanvaardbaar zou zijn, ondanks de veranderingen aan het gehemelte. Teneinde de epitheliale aanhechting van de gingivo-dentale sulcus te beschermen en in functie van variaties in de sulculaire diepte moest de gingivale contour van de rechtse laterale bovenincisief, de rechtse cen- trale bovenincisief en de linkse centrale bovenincisief respectievelijk 2,5 mm, 0,7 mm en 2,5 mm in apicale richting worden verplaatst. De volledige restau- ratie moest worden gekanteld en 1,5 tot 2 mm in vestibulaire richting worden verplaatst, zodat de radiculaire palato- versie geen invloed heeft op het esthe- tische resultaat (afb. 9-14). Voorbereiding van de tanden en voorlopige restauraties Er werden twee siliconen mallen vervaardigd op basis van de diagnos- tische wax-up. Een van deze mallen werd in vestibulo-linguale richting doorgesneden, om te dienen als lei- draad bij het voorbereiden van de pij- lerelementen. De marginale grens van de prothesen was speciaal uitgetekend voor een plaatsing op 0,5 mm in sub- gingivale positie (afb. 15-17). De voor- lopige restauraties werden gemaakt op basis van de andere siliconen mal, en het resultaat was een aanzienlijke ver- betering op esthetisch vlak. De vorm van de voorlopige restauraties was ech- ter niet ontworpen om het noodprofi el van de aanwezige natuurlijke tanden na te bootsen, maar wel om een p4» 1 6 11 16 2 7 12 17 3 8 13 18 4 9 14 19 5 10 15 20 Afb. 1 : Vooraanzicht van de glimlach van de patiënt vóór de behandeling. | Afb. 2 : Preoperatieve foto van de occlusale verhoudingen van de voorste tanden. | Afb. 3 : Preoperatieve foto van het vooraanzicht van de bovenincisieven | Afb. 4 : Preoperatieve foto van de incisieven op de boven- tandboog | Afb. 5 : De inclinatie van de tand zou hebben geleid tot een ongunstig esthetisch resultaat. | Afb. 6 : De volledige voorzijde van de restauraties moest in vestibulaire richting naar voor worden geplaatst. | Afb. 7 : De gemeten diepte van de gingivo-dentale sulcus rond de linkse centrale bovenincisief was 3 mm. | Afb. 8 : De gemeten diepte van de gingivo-dentale sulcus rond de rechtse centrale bovenincisief was 1 mm. | Afb. 9 : Vooraanzicht van het preoperatieve model. | Afb. 10 : Gingivale contour afgelijnd op het model. | Afb. 11 : Gingivale contour gewijzigd op het model. | Afb. 12 : Diagnostische wax-up met de gingivale contour naar boven verplaatst. | Afb. 13 : Occlusaal aanzicht van het diagnostische model. | Afb. 14 : Wax-up met restauraties verplaatst in vestibulaire richting. | Afb. 15 en 16 : Voorbereiding van de tanden op basis van de siliconen mal. | Afb. 17 : Tandheelkundige voorbereiding voltooid. | Afb. 18 : Voorlopige restauraties op basis van de diagnostische wax-up. | Afb. 19 : Voorlopige restauraties in de mond. | Afb. 20 en 21 : Gingiva bedekt door de vestibulaire zijde van de voorlopige restauraties.