Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-01-04, 09:44:14 | version 1.38.0
GYAKORLÓ FOGORVOS AJÁNLJA 5 Dental Tribune Hungary Edition | 2016/04 A mechanikai megmunkálással egyidejű folyamatos átöblítés A közelmúltban egy új gyökércsa- torna-megmunkáló rendszer jelent meg a kereskedelmi forgalomban. A rendszer egy olyan eszközön ala- pul, amely abrazív felülettel rendel- kezik, és vibráló mozgással halad a gyökércsatornában. Mozgás köz- ben a felszíne érintkezik a csator- nafallal, és az így kialakult súrlódás következtében történik meg a csa- tornák feltágítása. Működése köz- ben az átöblítő-szer folyamatosan keresztüláramlik az eszköz testén. Ennek a rendszernek a használata során csak nagyon kis mértékben változik meg a gyökércsatorna eredeti lefutása, továbbá összetett gyökércsatorna-rendszereknél is jól alkalmazható. Kifejezett szűkü- letek, és ovális vagy C alakú csator- nák sem jelentenek nehézséget a rendszer alkalmazása során. Az ala- csony vágóteljesítménye bizonyos eseteknél némileg korlátozhatja az alkalmazhatóságát, de a rendszer kiválóan alkalmas arra, hogy a gyö- kércsatorna feltágítását követően kiegészítésképpen alkalmazzuk. Ez- zel tovább tudjuk növelni a gyökér- csatorna-rendszer tisztításának és fertőtlenítésének a hatékonyságát. A folyamatos átöblítéssel dolgozó rendszerek kifejlesztése során elő- ször olyan mechanikai eszközöket használtak, amelyek a csatornafal szonikus vagy ultrahanggal törté- nő feltágításával egyidejűleg képe- sek volt az átöblítő-szerek folyama- tos áramlásának a biztosítására. Ezek az eljárások a gyökércsatorna elégtelen feltágítása miatt nem bi- zonyultak elég hatékonynak, és a későbbiekben már nem alkalmaz- ták ezeket. Szonikus aktiváció A szonikus aktiváció segítségével hatékonyan lehet a gyökércsator- na-rendszert fertőtleníteni. A leg- újabb rendszerek – kézidarabokba rögzíthető, különböző méretekben kapható, sima felszínű műanyag toldalékok – szonikus frekvencián történő alkalmazásával aktiválják az átöblítő-szereket. A rendszer alkalmas a főcsatorna hatékony megtisztítására, a smear layer el- távolítására és nagyobb számú ol- dalcsatorna átjárhatóságának az elősegítésére. Egy, a közelmúltban bemutatott rendszer egy szonikus frekvencián vibráló fecskendővel biztosítja egyszerre az átöblítő-szer gyökércsatornába való juttatását és aktiválását. A szonikus és az ult- rahanggal (ultraszonikus) történő aktiválás közti különbség az alkal- mazott frekvenciában keresendő. A szonikus rendszerek 1–6 kHz közti frekvencián dolgoznak. Az alacso- nyabb frekvencia miatt a szonikus rendszerek kevésbé hatékonyan távolítják el a gyökércsatornákban lévő szövettörmeléket, mint az ult- rahangos rendszerek. Negatív nyomással történő átöblítés Az átöblítő-szerek csak úgy tudják teljes mértékben kifejteni a kívánt hatásukat, ha közvetlen kapcsolat- ba kerülnek a baktériumokkal és a csatornafallal. Ennek megfelelően biztosítanunk kell, hogy az átöb- lítő-szerek az egész gyökércsator- na-rendszert – és különösen az api- kális harmadot – szabadon átjárják. A negatív nyomással dolgozó átöb- lítőrendszer egyszerre juttatja be, biztosítja a teljes munkahosszon történő szabad áramlását, valamint eltávolítja a gyökércsatornából az átöblítő-szert. Ehhez a rendszerhez két kanül tartozik. Egy nagyobb átmérőjű koronális vagy középső harmadba helyezendő, és egy ki- sebb átmérőjű apikális harmadba juttatható kanül. A kanülök a fogá- szati kezelőegység elszívórendsze- réhez csatlakoztathatók (3. ábra). Átöblítés közben a fecskendőből egy keskeny toldalékon keresztül a gyökércsatorna-rendszerbe jutta- tott átöblítő-szer nem fog túlcsor- dulni a fogbélkamra szélén, mivel az elszívórendszerhez csatlakozta- tott kanül folyamatosan a gyökér- csatorna mélyére, majd onnan egy csövön keresztül a szívórendszerbe továbbítja a folyadékot. Ez a rend- szer az átöblítő-szer gyökércsúcson való túljutása esélyének csökkenté- se mellett biztosítja az átöblítő-sze- rek apikális harmadban történő folyamatos áramlását. A rendszer- rel foglalkozó tanulmányok nagy részében leírták, hogy ezzel a mód- szerrel nagyobb mennyiségű átöb- lítő-szert juttathatunk az apikális harmadba. Ugyancsak kiválóan alkalmas az apikális harmadban és a gyökércsatorna kézi műszerekkel el nem érhető részeiben felhalmo- zódott szövettörmelék eltávolításá- ra. A legtöbb esetben az ultrahan- gos aktiválással elérhető hasonló eredményekhez juthatunk ennek a módszernek az alkalmazásával. A klinikai felhasználás tekinteté- ben a negatív nyomású átöblítést kompromisszumok nélkül kombi- nálhatjuk az ultrahangos aktivá- lással, mivel eltérő és egymást nem befolyásoló hatásmechanizmussal rendelkeznek. Szinergista módon tudjuk ezeket az eltérő technikákat alkalmazni a hatékonyabb fertőtle- nítés elérése érdekében. Leginkább az apikális harmadban, valamin a kézi műszerekkel elérhetetlen ré- szeken használhatjuk ki a különbö- ző módszerek kombinációja során jelentkező előnyöket. Lézeres aktiválás Az endodontiában viszonylag új területnek számít a lézerek és az átöblítő-szerek között létre- jött kölcsönhatások kiaknázása a gyökércsatorna-rendszer hatéko- nyabb fertőtlenítése érdekében. Ezeken a jelenségeken alapul a lézerrel aktivált átöblítés (la- ser-activated irrigation, LAI) és a fotonindukált fotoakusztikus áramlás (PIPS) is. A létrejövő köl- csönhatások a NaOCl kifejezett lézersugár-elnyelő képességének köszönhetők. A lézersugarak ha- tására az átöblítő-szer halmazál- lapot-változáson megy keresztül. Először elkezd párologni, majd eb- ből a párából buborékok keletkez- nek. A buborékok tágulnak, majd egy pontot elérve összeroskad- nak. Ennek következtében másod- lagos kavitációs hatás alakul ki. A PIPS technológia az Er:YAG lézer azon hatásán alapul, hogy képes fotoakusztikus lökéshullámokat létrehozni a gyökércsatornában lévő átöblítő-szerben. Ha a lézert meghatározott mennyiségű át- öblítő-szerben aktiváljuk, akkor a NaOCl kifejezett lézerelnyelő képességének és a rövid idejű im- pulzus (50 µs) által generált ma- gas csúcsfeszültség hatására fo- tomechanikus jelenség jön létre. Egy tanulmányban leírták, hogy a lézerrel aktivált NaOCl nem csök- kenti nagyobb mértékben a csíra- számot, mint a hagyományos Na- OCl oldat. Egy másik tanulmány – a LAI – a gyökércsatornafalon in vitro körülmények között létreho- zott biofilm-eltávolító képességét vizsgálta. Itt leírták, hogy a LAI nem képes teljes mértékben eltá- volítani az apikális harmadban és a fertőzött dentin csatornák fel- színén lévő biofilmet. Ugyanak- kor a lézeres aktiválással számos olyan mintát kaptunk, ahol ne- gatív lett a bakteriális tenyésztés eredménye. Továbbá ez az eljárás egyértelműen csökkenti az apiká- lis harmadban lévő baktériumok számát. Ezek – egy nemrég megje- lent tanulmányban megerősített – biztató eredmények a módszer hatékony felhasználhatóságának az irányába mutatnak. Fotoaktivált fertőtlenítés A fotoaktivált fertőtlenítés (photo- activated disinfection) egy új eljá- rásnak számít az endodontiában. Ez az eljárás azon a jelenségen alapul, hogy a fotoszenzitív molekulák (photosensitizers, PS) képesek meg- tapadni a baktériumok membrán- ján. A fotoszenzitív molekulákat egy meghatározott hullámhosszú- ságú fény aktiválja. A fény hatására oxigén szabadul fel a molekulából. Ennek a jelenségnek köszönhető az eljárás baktericid hatása, mivel a folyamat során felszakad a PS-hez kapcsolódott baktériumok sejtfa- la. Átfogó vizsgálatok arra az ered- ményre jutottak, hogy a reakció lejátszódásához szükséges két kom- ponens semmilyen hatást sem fejt ki a fiziológiás szövetekre vagy a baktériumokra, ha egymástól füg- getlenül alkalmazzuk őket. Csak a megfelelő hullámhosszúságú fény és a PS együttes alkalmazása esetén figyelhetjük meg ezt a szá- munkra kedvező hatását. Fotoszenzitív anyagok és egy spe- ciális fényforrás kombinációjából született meg az endodontiai ke- zelések során alkalmazott fényak- tivált fertőtlenítő (light-activated disinfection, LAD) eljárás. A PS megtapad a baktériumok sejtfalán, és energiát vesz fel a fénysugarak- ból, majd ezt az energiát az oxigén felszabadítására használja fel. Az oxigénből erősen reaktív szabad gyökök keletkeznek, amelyek nagy hatékonysággal pusztítják el a mik- roorganizmusokat. A LAD nemcsak a baktériumok, hanem egyéb mik- roorganizmusok (vírusok, gombák és protozoonok) ellen is hatásos. A PS-ek sokkal kisebb affinitással kötődnek a test saját sejtjeihez. En- nek köszönhetően rendkívül ala- csony toxicitással rendelkeznek, valamint nincs káros mellékhatá- suk. A gyakorlati alkalmazásához a feltágítást követően a gyökércsa- tornába egy keskeny átmérőjű tűt vezetünk le a munkahossz végéig, majd deponáljuk a PS-t tartalma- zó oldatot. Ezt követően 60 má- sodpercig várunk. Ez idő alatt a PS kapcsolatba kerül a baktériumok- kal, és a gyökércsatorna falán lévő biofilmet is penetrálja. Ezután egy speciális endodontiai toldalékkal ellátott fényvezető szárat juttatunk a gyökércsatorna maximálisan el- érhető mélységéig, majd 30 másod- perces megvilágítást végzünk. Ezt csatornánként megismételjük (4. ábra). Ez a módszer laboratóriumi körülmények között hatásosnak bizonyult a nagy mennyiségű bak- tériummal mesterségesen megfer- tőzött gyökércsatornák fertőtlení- tése során is. Gondoskodnunk kell arról, hogy a PS a gyökércsatorná- ban található szerves és szervetlen anyagokat a lehető legteljesebb mértékben penetrálja, mivel a PS csak azokat a baktériumokat pusz- títja el, amelyekkel közvetlen kap- csolatba került. Egyes vizsgálatok eredményei szerint a LAD nemcsak a gyökércsatornában lévő folyadék- ban található, hanem a biofilmben szervült baktériumok ellen is ha- tásos. A most folyó kutatások arra irányulnak, hogy meghatározzák, hogyan lehetne tovább fokozni a LAD biofilm elleni hatékonyságát. A kutatások során a fotodinámiás terápiát azokkal a bioaktív üvegek- kel és nanorészecskékkel próbálták kombinálni, amelyek a továbbiak- ban kerülnek majd ismertetésre. Jelenleg a LAD nem alternatívája a napjainkban alkalmazott gyö- kércsatorna-fertőtlenítő protokol- loknak. Jelenleg inkább kiegészítő kezelésként történő alkalmazását javasolják. Lézer Az endodontiában a gyökércsator- na fokozottabb fertőtlenítésének elérésére többfajta lézert is alkal- maznak. Ezek a következők: dióda lézer, szén-dioxid-lézer, Er:YAG lézer, Nd:YAG lézer. A lézerek baktericid hatása a hullámhossz és a leadott energia karakterisztikájától függ. A baktériumszám-csökkentő képessé- gük a legtöbb esetben a lézerek által kiváltott hőhatásnak köszönhető. Ez termikus hatásváltozásokat hoz létre a baktériumok sejtfalában, és megváltoztatja a baktériumok oz- motikus grádiensét. Ez a változás a sejt széteséséhez vezet. Néhány ta- nulmányban arra a következtetésre jutottak, hogy a lézeres besugárzás nem alkalmas a jelenleg alkalmazott gyökércsatorna-fertőtlenítő proto- kollok helyettesítésére, de ezeket hatékonyan kiegészítheti. A fényve- zető szál végén kilépő lézersugárzás- ból származó energia a csatorna fala mentén, a szállal megegyező irány- ba halad. Nem feltétlenül rendelke- zik oldalirányú, a csatorna fala felé mutató komponenssel. Azért, hogy kiküszöböljék a lézer ezen a téren mutatkozó korlátozottságát, egy új besugárzási rendszert fejlesztettek ki. A rendszerhez egy olyan végző- dés tartozik, ami az eddigi gyakor- lattal szemben lehetővé teszi, hogy a szál végén lévő egyetlen nyílás he- lyett a lézersugárzás oldalirányba is kilépjen a fényvezető szálból. Ennek a módosításnak az volt a célja, hogy azáltal növelje a lézer antibakteriális hatását, lehetővé teszi, hogy a lézer- sugarak a csatornafalban és a dentin csatornákban lévő baktériumokat is penetrálják, elpusztítsák. Mind- ezek ellenére jelenleg nem lehetsé- ges ezzel az eljárással a biofilmet és a baktériumokat teljes mértékben elpusztítani. A lézeres eljárások je- 3.ábra: A szövettörmelék hatékonyabb eltávolítására alkalmazott negatív nyomású eszköz. — 4.ábra: A gyökércsatorna-ferto ˝tlenítés hatékonyságának növelése az átöblíto ˝szer lézeres aktiválásával. 03 04 ” 6. oldal Dental Tribune 2016-4.indd 5 2016. 12. 13. 15:40 0304 Dental Tribune 2016-4.indd 52016. 12. 13. 15:40