Dental Tribune Hungary Edition No. 4, 2016

4 Dental Tribune Hungary Edition | 2016/04 GYAKORLÓ FOGORVOS AJÁNLJA A gyökércsatorna-fertőtlenítés hatékonysága növelésének legújabb lehetőségei Dr. Gianluca Plotino, dr. Nicola M Grande, prof. dr. Gianluca Gambarini (Olaszország) Bevezetés Már régóta ismert az a tény, hogy a baktériumok szerepelnek fő kóroki tényezőként a fogbélben és a pe- riapikális térben lezajló patológiás folyamatok hátterében. A gyökér- kezelés fő célja az egész gyökér- csatorna-rendszer fertőtlenítése. Ehhez biztosítanunk kell a mikro- organizmusok és a bakteriális toxi- nok elpusztítását, valamint meg kell akadályoznunk, hogy a gyö- kérkezelés alatt vagy azt követően a gyökércsatorna-rendszer újból megfertőződjön. Ezt mechanikus tágítóeszközök és kémiai átöblí- tőszerek felhasználásával végzett, ún. kemomechanikai megmunká- lással tudjuk megfelelően biztosí- tani. A hagyományos gyökércsatorna-átöblítési protokoll Nátrium-hipoklorit A gyökérkezelések során az anti- bakteriális és a szerves anyagokat oldó tulajdonságainak köszönhe- tően a nátrium-hipokloritot (Na- OCl) alkalmazzák leggyakrabban átöblítőszerként. A gyökércsatorna mechanikai tágítása során NaOCl-t használunk, hogy a lehető leghos�- szabb behatási időt biztosítsuk anélkül, hogy más átöblítőszerek- kel megváltoztatnánk az anyag ké- miai hatásmechanizmusát. Ennek az átöblítő szernek a hatékonyságát az oldat koncentrációja, hőmérsék- lete, pH-ja és a tárolási körülményei befolyásolják. A magasabb hőmér- sékletre felmelegített (45-60 o C), valamint a nagyobb koncentráció- jú oldatok (5-6%) jobb szerves anya- got oldó tulajdonsággal rendelkez- nek. Ugyanakkor, minél nagyobb az oldat koncentrációja, annál sú- lyosabb szövődményekkel jár, ha kezelés közben akaratlanul a peria- pikális térbe préseljük az oldatot. A szövődmények kialakulásának a megelőzése érdekében speciális kialakítású átöblítőtűk használata, valamint az átöblítőszer alacsony nyomással történő alkalmazása ja- vasolt. EDTA A NaOCl legnagyobb hátránya, hogy nem rendelkezik smear layer-oldó hatással. Ennek isme- retében a NaOCl és az EDTA (eti- lén-diamin-tetra-ecetsav) együt- tes alkalmazása javasolt. Az EDTA feloldja a gyökércsatornában lévő szövettörmelék szervetle- nanyag-tartalmát. Általában 17%- os oldat formájában alkalmazzák. Egyes vizsgálatok eredményei arra engednek következtetni, hogy az EDTA rontja a NaOCl an- tibakteriális és szervesanyag-oldó hatását, ezért nem javasolt, hogy a két anyag egyszerre legyen a gyökércsatornában. A fent leírt tulajdonságok figyelembevételé- vel, a gyökércsatorna mechanikai megmunkálása során folyamatos és gyakori NaOCl-os átöblítéseket végzünk, majd a feltágítás befeje- zését követően 2 percig EDTA-val töltjük fel a gyökércsatorna-rend- szert, hogy feloldjuk a szervetlen szövettörmeléket, és teljes mérték- ben eltávolítsuk a smear layert a gyökércsatornák faláról. A NaOCl ultrahangos aktiválása A kemomechanikai megmunkálás végén végzett ultrahangos akti- válás elengedhetetlen a megfelelő hatásfokú fertőtlenítés biztosítá- sához. Az alkalmazott ultrahangos eszköz frekvenciája általában 25 és 40 kHz között változik. Az ult- rahangos aktiválás hatékonyságát a kavitációs hatása, valamint az akusztikus áramlást kiváltó képes- sége biztosítja. A kavitációs hatás csupán az aktiválás során alkalma- zott eszköz csúcsánál jelenik meg, míg az akusztikus áramlás sokkal kifejezettebb mértékben járul hoz- zá a gyökércsatorna fertőtlenítésé- hez. Az ultrahangos eszköz pozitív és negatív nyomású buborékot hoz létre az átöblítőszerben. Az így ki- alakult buborékok gyorsan insta- billá válnak és összeroskadnak. A fokozott fertőtlenítő hatás az ös�- szeroskadás közben leadott ener- giának köszönhető. Már sikeresen bizonyították, hogy a NaOCl ult- rahangos aktiválása szignifikáns mértékben javítja a gyökércsator- na-fertőtlenítés hatékonyságát, mivel az ultrahang alkalmazása je- lentősen növeli a folyadékáramlás intenzitását, valamint a NaOCl szö- vetoldó és antibakteriális hatását. Továbbá a csatornafalhoz tapadt szerves és szervetlen anyagokból álló szövettörmelék eltávolításá- nak hatékonysága is javul. A NaOCl gyökércsatornánkénti 30- 60 másodperces ultrahangos akti- válása (három 10-20 másodperces aktiválási ciklus, ciklusonként friss átöblítőszert a csatornába juttat- va) elegendőnek mutatkozik arra, hogy megfelelően előkészített csa- tornákat kapjunk a kemomecha- nikai megmunkálás végére (1. és 2. ábrák). Az ultrahangos aktiválás kisebb mértékben növeli az EDTA hatékonyságát, de elősegíti a smear layer nagyobb felületen történő el- távolítását is. A kemomechanikai megmunkálás során alkalmazott ultrahangos aktiválással megelőz- hetjük, hogy a mechanikai eszkö- zök által létrehozott dentinforgács felhalmozódjon a kézi műszerekkel elérhetetlen helyeken. A fent leír- tak alapján előnyös lehet egy olyan rendszer használata, ami folyama- tosan biztosítja az átöblítőszerek ultrahangos aktiválását. Ehhez szükségünk van egy olyan ultra- hangos átöblítőtűre, amivel egy- szerre biztosítjuk az átöblítőszer gyökércsatornába jutását és ultra- hangos aktiválását. Klórhexidin A kemomechanikai megmunká- lás végén, a NaOCl-os (szervetlen anyagot oldó hatás) és EDTA-s (smear layer-eltávolító hatás) át- öblítések után alkalmazott 2%-os klórhexidines (CHX) végső átöblí- téssel – régóta fennálló fertőzések esetén is – jó eredményeket érhe- tünk el a CHX széles antibakteriális spektrumának és tartós hatásának köszönhetően. Ugyanakkor fontos megjegyeznünk, hogy a CHX alkal- mazását jelentősen hátráltatja az a tény, hogy a CHX és a NaOCl között kialakuló kémiai reakció eredmé- nyeként létrejövő anyagok elszíne- ződéseket okozhatnak a fogakon. Olyan precipitátumok (kicsapódott anyag, üledék) is létrejöhetnek, amelyek potenciálisan karcino- gén hatással bírnak. Ezek alapján nem javasolt a CHX-t a NaOCl-val egyidejűleg, vagy közvetlenül a NaOCl-os átöblítést követően alkal- mazni. Azonban egyszerűen elke- rülhetjük ezeket a nem kívánt hatá- sokat, ha köztes átöblítésként tiszta alkoholt, fiziológiás sóoldatot vagy desztillált vizet használunk. Az átöblítőszerek aktiválása A gyökércsatorna-átöblítő szerek használata, vagy a gyógyszeres ideiglenes gyökértömések alkal- mazása nélkül végzett mechanikai megmunkálás önmagában is képes a gyökércsatorna-rendszerben lévő baktériumok számát jelentős mér- tékben redukálni. Azonban fontos hangsúlyozni, hogy ennek ellenére a gyökércsatorna hatékony és teljes körű fertőtlenítéséhez nem elegen- dő csupán a mechanikai megmun- kálás alkalmazása! A mechanikai megmunkálás nélkül alkalmazott átöblítőszerek sem képesek a gyö- kércsatornákban lévő csíraszámot szignifikáns mértékben lecsök- kenteni. A fent leírtak miatt a nap- jainkban folyó kutatások olyan kemomechanikai rendszerek vizs- gálatára fokuszálnak, amelyek az átöblítő-szerek (leginkább a NA- OCl) mechanikus aktiválása útján próbálják növelni a gyökércsator- na-rendszer fertőtlenítésének a ha- tékonyságát. Az elmúlt időszakban több, egymástól jelentős mérték- ben különböző aktiválási módszert és rendszert is alkalmaztak. Ezek hatékonysága eltérőnek mutatko- zott. Manuális aktiválás Az átöblítőszerek aktiválásának legegyszerűbb módja a kézi ak- tiválás. Ennek a végrehajtásához több eszköz is alkalmas. A legkön�- nyebben egy, a gyökércsatornában ellenállás nélkül behelyezhető gyökérkezelő tű tengelyirányú mozgatásával tudjuk ezt a mód- szert alkalmazni. A gyökérkezelő tű mozgatása elősegíti az átöblítő-szer dentintubulusokba történő erőtel- jesebb penetrációját, és lehetővé teszi, hogy az átöblítő-szer haté- konyabban tisztítsa meg a mecha- nikai eszközök által nem érintett csatornafalat, valamint csökkenti a gyökércsatornában lévő légbu- borékok számát. Ez azonban nem elegendő ahhoz, hogy a gyökércsa- torna fertőtlenítése összességében hatékonyabbá váljon. Egy másik ehhez hasonló módszer, ha az át- öblítő-szerrel feltöltött gyökércsa- tornában egy guttaperchapoént munkahosszon, tengelyirányban mozgatunk. Azonban itt is meg kell jegyeznünk, hogy ez a mód- szer sem növeli szignifikánsan a gyökércsatorna-fertőtlenítés ha- tékonyságát. Ennél a módszernél minden esetben hatékonyabbnak bizonyultak a pontosan illeszkedő, nagyobb konicitással rendelkező guttaperchapoénok a standard (0,02) konicitással rendelkező poé- noknál. Az átöblítő-szerek áramlá- sának fokozására gyökércsatornát tisztító kefék és sörtékkel ellátott gyökércsatorna-átöblítő tűk egya- ránt alkalmasak. Ezek az eszközök aktívan részt vesznek a smear layer csatornafalról történő eltávolítá- sában, továbbá használatukat az EDTA-val történő átöblítés alatt ja- vasolják. Ez jelentősen növeli haté- konyságukat. Gépi aktiválás A kézieszközök fejlődésével megje- lentek azok az eszközök, amelyeket az átöblítő-szerrel feltöltött gyökér- csatornában – az alacsony fordulat- számon működtetett kézidarabba befogatva – fejtik ki hatásukat. Ezek gépi kefék, amelyek túl nagy átmé- rővel rendelkeznek ahhoz, hogy teljes munkahosszon alkalmazzuk őket. Tehát csupán a koronális és a középső harmadban tudják teljes mértékben kifejteni a hatásukat. Léteznek még kifejezettebb koni- citással és sima felszínnel rendel- kező, műanyagból készült poénok, valamint olyan műanyag poénok, amelyek felszínén olyan oldal- irányba kiterjesztett toldalékok találhatók, amelyekkel a mechani- kai megmunkálást követően teljes munkahosszon dolgozhatunk. Az ezeknek az eszközöknek a haté- konyságát vizsgáló tanulmányok eredményei nem egyértelműek. Ál- talánosságban elmondható, hogy jobb eredményeket lehet elérni, mint a hagyományos módon fecs- kendővel történő kézi átöblítésnél, de ezek az eredmények elmarad- nak a más módszereknél tapasztal- takhoz viszonyítva. 1. és 2. ábra: Passzív (1. ábra) és aktív (2. ábra) tu ˝kkel végzett ultrahangos aktiválás. 01 02 Dental Tribune 2016-4.indd 4 2016. 12. 13. 15:40 0102 Dental Tribune 2016-4.indd 42016. 12. 13. 15:40

Dental Tribune Hungary Edition No. 4, 2016

Oldal áttekintő