Dental Tribune Netherlands Edition No.5, 2016

DENTAL TRIBUNE NEDERLANDSE EDITIE JUNI 2016 10 Excerpt Vitale-pulpabehandelingen Dit is een fragment uit het recent verschenen nascholings- programma Onvolgroeide gebits- elementen met pulpaletsel (Accre- Didact), geschreven door Marga Ree. 2.4 Pulpaoverkapping of pulpotomie? Een directe pulpaoverkapping is geïndiceerd als de pulpa in een on- volgroeid element is blootgelegd, bijvoorbeeld doordat de tandkroon afbreekt bij een ongeval of als de pulpa bij het boren per ongeluk wordt geraakt. Als een expositie langere tijd aan het mondmilieu is blootgesteld, bijvoorbeeld doordat de patiënt niet meteen hulp zoekt na een ongeval, of als de pulpa ge- ëxponeerd wordt bij het excaveren van caries profunda, is het beter om voor een pulpotomie te kie- zen. Daarbij wordt een deel van de aangetaste pulpa verwijderd. Bij de beslissing een directe overkap- ping dan wel een pulpotomie uit te voeren, moeten uiteraard ook de grootte en plaats van de expositie worden betrokken, evenals de res- tauratieve behandeling die daar- na plaatsvindt. Er moeten goede mogelijkheden zijn om zowel het overkappings als het restauratie- materiaal retentie te geven. Is er geen retentie te vinden (bij sommi- ge gefractureerde frontelementen), dan kan dat een reden zijn om voor een pulpotomie te kiezen. 2.5 Behandelprocedure voor een directe pulpaoverkapping Voor het welslagen van een directe pulpaoverkapping is het belangrijk dat de patiënt geen spontaan optre- dende pijn heeft aan het element of een zwelling, het element niet gevoelig is bij percussie en palpatie, en er geen röntgenologische aan- wijzingen zijn voor pulpanecrose. De behandeling dient aseptisch te worden uitgevoerd. Hiervoor is het gebruik van een rubberdam on- misbaar. Bij een frontelement kan het best worden gekozen voor een overkappingsmateriaal dat geen verkleuring van het tandweefsel veroorzaakt, zoals NeoMTA Plus, Biodentine of RRM Putty. De be- handelprocedure is stapsgewijs weergegeven in tabel 2.1. 2.6 Prognose directe pulpaoverkapping De prognose van een directe pul- paoverkapping hangt af van het niet of niet-irreversibel ontstoken zijn van de pulpa, het gebruikte overkappingsmateriaal en de con- troletijd. In het verleden was de directe pulpaoverkapping niet onomstre- den, met name als deze gebruikt werd na het excaveren van een diepe cariëslaesie bij volgroeide elementen. Barthel en medewer- kers publiceerden in 2000 een lan- getermijnstudie waarbij het succes van de directe pulpaoverkapping na vijf jaar slechts 55% was. Na tien jaar bedroeg het aantal succesvolle overkappingen nog maar 20%.19 Ook een Nederlands onderzoek liet mislukkingen zien van bijna 60% na tien jaar.52 In beide onderzoeken werd meestal calciumhydroxide als overkappingsmateriaal ge- bruikt. Daarvan weten we dat het te weinig bescherming biedt tegen microlekkage en dat het oplost na verloop van tijd. Recentere onder- zoeken laten daarentegen hogere succespercentages zien, ook op de lange termijn (97 % na negen jaar).53 Deze directe pulpaoverkappingen werden uitgevoerd met MTA. Uit twee meta-analyses bleek dat MTA als overkappingsmateriaal een ho- ger succespercentage oplevert dan calciumhydroxide.54,55 Biodentine werd in een in-vivo-onderzoek als overkappingsmateriaal toegepast op de geëxponeerde pulpa van cariësvrije, permanente molaren die in een later stadium om ortho- dontische redenen geëxtraheerd zouden worden. De controlegroep werd met MTA overkapt. In het daaropvolgend histologisch onder- zoek werd tussen beide groepen geen verschil in weefselreactie ge- vonden.56 In een ander onderzoek werd de dikte van de dentinebrug bij permanente molaren gemeten, nadat MTA, calciumhydroxide, Adper Single Bond Adhesive en Biodentine op de geëxponeerde pulpa waren aangebracht. Het bleek dat de dentinebruggen on- der Biodentine het dikst en meest compact waren.57 In een gerando- miseerd klinisch onderzoek werd na één jaar geen verschil gevonden tussen melkmolaren waarvan de pulpa direct was overkapt met Bio- dentine of MTA.58 In een onderzoek van gezonde premolaren die na een partiële pulpotomie werden over- kapt met MTA of RRM Paste bleek na extractie, dat de histologische pulpareactie bij beide groepen gun- stig was. Er waren geen tekenen van ontsteking en bij beide groe- pen was er sprake van de vorming van een dentinebrug. In de zes we- ken die aan de extracties vooraf- gingen, bleken de premolaren in de RRM Paste groep wel gevoeliger te zijn voor koude prikkels.42 Een correcte inschatting van de gezondheidstoestand van de pulpa en het gebruik van een bio- compatibel en goed afsluitend overkappingsmateriaal blijken het succespercentage van directe pul- paoverkappingen te verhogen. 2.7 Partiële en totale pulpotomie Bij een pulpotomie wordt het geïn- fecteerde deel van de pulpa geam- puteerd om daarmee de kans op ge- nezing te vergroten. Na het stelpen van de bloeding wordt een over- kappingsmateriaal aangebracht op het niet-geïnfecteerde pulpaweef- sel. Bij een partiële of Cvek-pulpo- tomie wordt slechts een gedeelte van de kroonpulpa verwijderd.59 De partiële pulpotomie is geïndiceerd bij pulpa-expositie ten gevolge van excaveren van caries profunda in jonge elementen60 en na tandlet- sel. Bij een totale pulpotomie wordt de gehele kroonpulpa verwijderd, tot bij de kanaalingangen. In mo- laren met diepe cariëslaesies is de bloeding bij een totale pulpotomie Afbeelding 12a-b. Röntgenfoto van een pulpotomie in element 21, waarbij MTA als overkappings- materiaal werd gebruikt. Een jaar later is het wortelkanaal duidelijk geobli- tereerd. 1 Breng rubberdam aan en desinfecteer de pulpawond met een mild desinfectiemiddel, zoals een oplossing van 2% chloorhexidine in water. 2 Inspecteer de expositie met behulp van een loepbril of operatiemicro- scoop. Kijk of de randen in gezond, niet-carieus tandweefsel liggen. Verwijder de eventueel aanwezige cariës. 3 Beoordeel of er voldoende retentie aanwezig is voor het overkap- pingsmateriaal. Een laag MTA, Biodentine of RRM Putty van 2 à 3 mm is voldoende. 4 Indien nodig, stelp dan eerst de bloeding met een steriele wattenpel- let die gedrenkt is in 6% natriumhypochloriet. Oefen lichte druk uit. In een paar minuten moet hemostase te verkrijgen zijn. 5 Meng het calciumsilicaatcement volgens de aanwijzingen van de fabrikant. 6 Breng, zodra de bloeding is gestopt, een 2 à 3 mm dikke laag MTA, Biodentine of RRM Putty aan op de pulpawond. Plaats een vochtige steriele foampellet en breng een tijdelijke restauratie aan. 7 Vervaardig de definitieve composietrestauratie in de volgende zitting. Afbeelding 10a-b. Gecompliceerde kroon-wortelfractuur bij een 11 met een onvolgroeide wortel. Door het geïnfecteerde pulpaweefsel weg te halen (partiële pulpoto- mie), kan de rest van de pulpa vitaal blijven en kan de wortelpunt zich afvormen. Afbeelding 11a-b. Diepe occlusale cariëslaesie bij een 36 met onvol- groeide wortels (trompetvormige stadium). Na verwijdering van de cariës en de geïnfecteerde kroonpulpa zorgt het resterende pulpaweefsel ervoor dat de wor- tels worden afgevormd. Afbeelding 9a-b. RRM Putty (EndoSequence) is een voorgemengd calciumsilicaatcement dat direct klaar is voor gebruik. Het verhardt zodra het in contact komt met vocht uit de omgeving. Afbeelding 8a-b. De poeder en de vloeistof van Biodentine. Het materiaal heeft na 30 seconden schudden in de mengmachine een putty-achtige consistentie. gemakkelijker te stelpen, van- wege de kleinere amputatiewond. Bovendien weet men dan bijna ze- ker dat al het geïnfecteerde weefsel is verwijderd. De vraag dient zich aan hoe men weet of er voldoende pul- paweefsel is verwijderd. Het is immers de bedoeling dat het overkappings materiaal op niet- geïnfecteerd pulpaweefsel wordt aangebracht. De tandarts moet daarbij vertrouwen op zijn klini- sche ervaring. Als de bloeding van de geamputeerde pulpa na enige minuten druk met een steriele wattenpellet gedrenkt in natri- umhypochloriet gestelpt kan wor- den, mogen we aannemen dat de pulpa op dit niveau niet meer ge- ïnfecteerd is. Soms is het nodig de amputatie wat dieper uit te voe- ren om alsnog in een gebied met gezond, niet-geïnfecteerd weefsel terecht te komen. 2.8 Behandelprocedure voor een partiële en een totale pulpotomie Voor de selectie van het overkap- pingsmateriaal gelden dezelfde criteria als die van de directe pulpaoverkapping. Het materiaal mag geen verkleuring van dentine veroorzaken. De procedure is weer- gegeven in tabel 2.2. 2.9 Prognose van een pulpotomie Een directe pulpaoverkapping of een pulpotomie kan obliteratie of calcificatie van de pulpaholte tot gevolg hebben. In een klinisch on- derzoek werden 30 onvolgroeide elementen vergeleken waarvan de pulpa na een pulpotomie was overkapt met calciumhydroxide of MTA. Het succes na een jaar be- droeg in de MTA-groep 100%. De pulpa van vier elementen in de MTA-groep en twee in de calcium- hydroxidegroep vertoonden teke- www.accredidact.nl onafhankelijke geaccrediteerde nascholing T { (030) 6355054 F { (030) 6355064 info@accredidact.nl www.accredidact.nl De Molen 37 Postbus 545 3990 GH Houten onafhankelijke geaccrediteerde nascholing TANDARTSEN |2| 2016 AccreDidact ct Accr eDi dact Tand ar tsen 2016 – 2 Onvo lgroe ide gebit selem enten met pulpa letse l Naslagwerk Onvolgroeide gebitselementen met pulpaletsel ISBN 978-90-8976-210-8 25-04-16 12:21 Onvolgroeide gebitselementen met pulpaletsel voor KRT en Mondzorg- register van auteur Marga Ree Tabel 2.1 De directe pulpaoverkapping stap voor stap 25-04-1612:21

Dental Tribune Netherlands Edition No.5, 2016

Pages Overview