Dental Tribune Edition belge No.1, 2016

4 Dental Tribune édition belge Mars - Avril 2016 Fig. 14a: Ostéite suraigüe en 36. Lacune d’ostéolyse développée autour de 36, interradiculaire et s’étendant en distal vers 37 (flèches rouges), s’associant à des bulles (flèches jaunes) signant la présence de pus, et de fistules périlacunaires dirigées vers les corticales ((flèches vertes et aspect en peau d’orange de la reconstruction 3D) et vers le canal mandibulaire (flèche magenta). | Fig. 14b: Ostéite subaigüe mixte. Lacune hypodense d’ostéolyse autour des apex et en distal de 46 (flèches rouges), s’associant à une construction osseuse dense (flèches vertes) et à une apposition périostée (flèches jaunes). Pour mémoire, lacune de Stafne (flèches magenta). | Fig. 15 : Ostéonécrose iatrogène aux biphosphonates. Lacune hétérogène associant ostéolyse (flèches rouges), séquestre (flèches vertes) et reconstruction osseuse dense avec apposition périostée (flèches jaunes). | Fig. 16: Granulome à cellules géantes. Scanner (envahissement des parties molles). Kyste multiloculaire en «_bulles de savon_». Diagnostic histologique. | Fig. 17 : Carcinome gingival. Cone beam. Formation tissulaire centrée par la gencive avec extension lytique vers l’os et les parties molles. Fig. 18a : Hypercémentose périradiculaire. Racines de 48 déformées et épaissies. | Fig. 18b : Hypercémentose canalaire. Rétrécissement du calibre canalaire de 11 et 21. | Fig. 19a : Ankylose. Racine résiduelle ankylosée (flèches). | Fig. 19b : Ankylose complète de 45 (flèches). | Fig. 19c : Ankylose partielle de 44 (flèches). Fig. 20a : Matériau de comblement intra alvéolaire. | Fig. 20b : Matériau de comblement intra intrasinusien et aspergillome bilatéral. | Fig. 20c : Matériau de comblement intra canalaire. Fig. 21a : Torus maxillaire (palatin). | Fig. 21b : Torus mandibulaire (lingual). » tendances à la prolifération destructrice et à la récidive locale (plus de 20 %).D’où la nécessité d’un diagnostic précoce et d’un contrôle histologique systématique de toute lésion kystique. Le plus souvent mandibulaire (régions prémolomolaires et angulaires) leurs formes maxillaires peuvent égarer le diagnostic. Radiologiquement, on distingue deux variétés: – forme multiloculaire, (2/3 des cas), touchant l’homme plus que la femme, souvent après 40 ans : lacunes arrondies confluentes, séparées par de fines cloi- sons, en « bulles de savon» ; – forme monoculaire, (1/3 des cas), touchant plutôt l’adulte jeune, parfois trompeuse, soit par son siège, soit par son association possible avec une troi- sième molaire incluse. Le CBCT permet d’apporter des élé- ments diagnostiques: – absence de calcification, – corticales soufflées dans tous les sens, canal mandibulaire refoulé, rhizalyse et déplacements radiculaires… Le diagnostic différentiel se pose avec les tumeurs à myeloplaxes, l’angiome osseux et le kyste anévrismal, mais seule l’histologie permet le diagnostic de nature de la lésion. CHERUBINISME (ou chérubisme). Maladie familiale, autosomique domi- nante, elle se révèle pendant l’enfance, par un faciès joufflu de « chérubin » de l’art baroque. Le diagnostic est assuré par l’OPT, montrant – des lacunes soufflantes polylobées des régions angulomandibulaires, parfois des maxillaires, – souvent associées à des agénésies. L’affection est destinée à involuer spon- tanément à l’âge adulte. NAEVOMATOSE BASOCELLU- LAIRE de Gorlin- Goltz : rare, auto- somique dominante, apparentée aux phacomatoses, associant variablement dès l’enfance : – kystes épidermoïdes multiples des maxillaires refoulant les germes den- taires; – naevi basocellulaires dispersés, – parfois des anomalies squelettiques, une brièveté du 4ème métacarpien, des anomalies oculaires et neurologiques avec possibilité de médulloblastome. KYSTE OSSEUX ESSENTIEL (Fig. 12) (ou kyste solitaire)Il est souvent de découverte radiologique fortuite chez un enfant ou un ado- lescent, sous forme de lacune plus ou moins bien limitée, souvent festonnée entre les apex d’une symphyse man- dibulaire, parfois prémolomolaire. Un antécédent plus ou moins lointain de traumatisme peut être évoqué. L’histologie retrouve une cavité vide ou faiblement hémorragique sans revêtement épithélial (« faux kyste »). Le curetage des parois par grattage simple et pour certains, en cas de récidive, avec comblement par PRF (Platelet Rich Fibrin), permet la restauration osseuse en 6 à 12 mois. KYSTE PERIODONTAL LATE- RAL (Fig. 13) Rare, non inflam- matoire, c’est une forme de kyste primordial (formation encore plus rare), évolution d’un germe surnumé- raire entre deux dents, le plus souvent canines ou prémolaires mandibulaires: lacune bien limitée, véritable follicule sans germe, écartant plus ou moins les racines adjacentes. Son exérèse permet sa guérison. OSTEITES ET OSTEONE- CROSES – L’OSTEITE AIGUE ET SU- BAIGUE (Fig. 14) souvent staphylo- coccique, survient la plupart du temps sur un foyer périapical négligé et sou- vent sur un terrain débilité (os fragile, ostéoporotique, irradié ou patholo- gique, Paget, diabète). Les algies sont variables, parfois très invalidantes et les signes généraux en soulignent la gravité. À la mandibule, il est classique d’observer un trismus et un signe de Vincent. L’examen clinique peut retrouver une tuméfaction de consistance dure au niveau des tables osseuses, tapissées d’une muqueuse inflammatoire et par- fois une parulie vestibulaire au niveau d’un apex, signe de fistule qui peut se faire aussi vers les cavités anatomiques (sinus, canal mandibulaire). L’image radiologique est parfois lytique, notamment dans les formes aigües et suraigües, voire purulentes avec bulles (Fig. 14a) mais le plus sou- vent mixte, lytique et condensante (Fig. 14b). D’abord limitée à une lacune périapicale à limites floues, elle s’ac- compagne plus ou moins rapidement d’extension aux structures de voisinage avec prolongements fistuleux vers le plancher et sous le canal (phlegmon du plancher), les régions vestibulaire, linguale ou de sa complication par un abcès sous-muqueux. Plus tard l’absence d’ostéogenèse réparatrice habituelle, à limite osseuse irrégulière, associe géodes de nécrose et zones plus denses, ainsi que souvent des fractures des parois alvéolaires. Un séquestre peut être isolé au milieu d’une telle zone. L’épaississement périosté paral- lèle à la corticale signe à la mandibule le diagnostic d’ostéite aigüe ou subai- güe, imposant une antibiothérapie puissante, adaptée et prolongée ainsi que la recherche et le traitement d’une cause locale. L’évolution sous traitement se fait en règle vers la guérison plus ou moins complète en 6 à 18 mois. – A PART EST L’OSTEONECRE- CROSE DES MAXILLAIRES (Fig. 15) Classiquement due à la radio- thérapie des cancers ORL, elle est aujourd’hui plus souvent consécutive à la prise de biphosphonates à fortes doses par voie intraveineuse (traitement des myélomes, métastases osseuses et ostéoporose) associée à certains fac- teurs favorisants : traumatisme, avulsion dentaire, infec- tion locale. Elle peut survenir des mois ou même des années après le traite- ment. L’image radiologique, peu spéci- fique, est typiquement mixte, associant variablement des zones lytiques, des séquestres osseux et/ou une reconstruc- tion osseuse plus ou moins dense, un décollement périosté (similitude avec l’ostéomyélite). Le contexte clinique permet le diagnostic. Le CB est plus précoce que la radiologie standard pour faire le diagnostic, mais l’IRM est plus sensible, avec perte de l’hypersignal de la graisse médullaire en T1 ; la scinti- graphie et le PETscan montrant une hyperfixation très sensible mais peu spécifique. 3. LES IMAGES RADIOCLAIRES PATHOLOGIQUES PEU SPECI- FIQUES par leur aspect et/ou leur localisation. – LESIONS LOCALISEES AUX MAXILLAIRES · Granulome réparateur à Cellules Géantes (GCG) (Fig. 16) Réaction inflammatoire intra osseuse à un sti- mulus, contenant des cellules géantes, il touche l’enfant ou l’adulte jeune (60% avant 20 ans), à la mandibule. D’aspect variable, lyse osseuse unique ou polylo- bée à limites floues pouvant évoquer un améloblastome. · Tumeur à myéloplaxes : difficile à distinguer du GCG, mais à potentiel extensif et ostéolytique plus grand. · Kyste anévrismal : lésion à cellules géantes et cavités sanguines, à la mandibule de l’enfant ou l’adulte jeune. · Angiome mandibulaire : rare; lésion d’aspect aréolaire avec parfois élargisse- ment du canal mandibulaire. · Fibrome améloblastique :rare, épi- théliale avec induction conjonctive, de siège surtout prémolo-molaire, · lacune uni ou pluriloculaire, pouvant souffler les corticales et simuler un améloblastome ; · volontiers associée à une dent incluse et simulant alors un kyste péricoronaire. · Myxome odontogénique : Tumeur bénigne mésenchymateuse pure de l’adulte jeune, associée à des anoma- lies dentaires (agénésies, inclusions). Lacune parcourue d’un réseau de mailles typiquement à angle droit, en « raquette de tennis », pouvant refouler dents et corticales. · Tumeur épithéliale odontogénique calcifiante (de Pindborg), tumeur odontogénique adénomatoïde, fibrodentinome adénomatoïde, fibro-odontome améloblastique, odontoaméloblastome, kyste épithélial odontogénique calcifié et fibrome odontogénique ont un aspect radio- logique peu spécifique : lacune uni ou multiloculaire ponctuée d’opacités de tailles et de formes variables. · Réticulosarcome de Parker et Jackson :Tumeur maligne radioclaire agressive de l’ homme d’âge moyen, radiosen- sible, se manifestant cliniquement par un bombement gingival et un dépla- cement dentaire et radiologiquement par une ostéolyse mal limitée étendue jusqu’aux racines dentaires. On en rapproche le lymphome de Burkitt. · Le carcinome gingival (Fig. 17) est à part ; son extension lytique à l’os et dans les partes molles est mieux exploré par scanner et IRM. – AFFECTIONS DIFFUSES · Myélome:Ostéolyses mandibulaires, parfois périapicales avec rhizalyse et atteintes des parties molles. · Métastases lytiques des cancers des seins, des bronches, des reins, ou de la thyroïde… · Granulome éosinophile : Forme la plus fréquente de l’histiocytose X, c’est une tumeur bénigne du tissu réticu- loendothélial des os.Touchant surtout le grand enfant et l’homme jeune à la mandibule, au crâne, aux vertèbres et aux côtes : lacunes multiloculaires en rayon de miel soufflant les corticales et parfois lacune unique. Le diagnostic radiologique est impossible et l’histolo- gie seule peut trancher. · Tumeurs brunes de la neurofibro- matose : Rares du fait de la détection précoce des hyperparathyroïdies, carac- térisées par des lacunes de grande taille non spécifiques. L’histologie retrouve des cavités remplies de tissu brunâtre. LES IMAGES DENSES DES MAXILLAIRES offrent un polymor- phisme multifactoriel qui les rend de difficulté diagnostique variable, fonc- 14a 18a 20a 14b 18b 20b 15 19a 20c 16 19b 21a 19c 21b 17 »

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