Dental Tribune Netherlands Edition

6 Interview dental tribune - netherlands edition mei 2015 “Huidige systeem staat gezonde mond in de weg” Interview met prof. dr. Cor van Loveren, bijzonder hoogleraar Preventieve Tandheelkunde TEKST: MARIEKE EPPING FOTO: KEES WOLLENSTEIN Elke tandarts zal zeggen dat hij zijn patiënten adviezen geeft voor een beter gebit. Maar hoe effectief is deze voorlichting? Werken aanwij- zingen als ‘je moet beter poetsen en minder snoepen’ eigenlijk wel? Prof. dr. Cor van Loveren vindt van niet. De sleutel ligt in een individuele aanpak op basis van een afgewogen schatting van het cariësrisico. Van Loveren schreef recentelijk, samen met dr. Gert Stel, het nascholings- programma ‘Risicoschatting bij ca- riësdiagnostiek en -behandeling’ (AccreDidact, 2015). Dental Tribu- ne interviewde deze bijzonder hoog- leraar Preventieve Tandheelkunde over risico-indicatoren, risicofacto- ren en het maximaal motiveren van patiënten. Waarom is het belangrijk een schatting te maken van het cariësrisico van een patiënt? Zeker bij de meer kostbare be- handelingen moet de tandarts zich afvragen bij welke patiën- ten hij deze moet uitvoeren en bij welke niet. Veertig jaar gele- den had iedereen veel cariës, dus kon er nooit echt sprake zijn van overbehandeling. Inmiddels is het cariësbeeld dusdanig veran- derd dat het lang niet meer bij ie- dereen een ernstig probleem is. De afweging of een behandeling wel doelmatig is, wordt daardoor belangrijker. Anderzijds weten we inmiddels dat patiënten makkelijker te mo- tiveren zijn als een aanpak op hen specifiek is toegesneden. Bij cari- ës zal vaak een beroep op de pati- ënt worden gedaan, bijvoorbeeld om het poetsgedrag aan te pas- sen. Uit onderzoek blijkt dat pa- tiënten dit met meer wilskracht doen als ze zien dat de instruc- ties op hun persoonlijke situatie zijn aangepast. In beide gevallen draait het om ‘tailoring’ van de behandeling, een trend die zorgbreed zicht- baar is. Voor een behandeling op maat moet je eerst de patiënt in kaart brengen. Daarom stellen wij in het nascholingsprogram- ma van AccreDidact een on- derscheid in drie groepen voor: heeft een patiënt een laag, ge- middeld of hoog risico op cariës? Hoe zijn die risicogroepen demografisch verdeeld? Er zijn natuurlijk de bekende hoogrisicogroepen: kinderen, ou- deren in een verpleeg-/ of ver- zorgingshuis en patiënten in de geestelijke gezondheidszorg. Bij die groepen dragen aspecten zo- als leeftijd, de woonomgeving en andere ziekten bij aan het ver- hoogde risico. In het kader van risicoschatting noemen we deze aspecten risico-indicatoren. So- ciaal-economische status is ook een risico-indicator, net als de ge- bitsgezondheid van de familie en het gebruikmaken van mondzorg. Alleen deze risico-indicatoren geven geen compleet beeld. Wat kan een tandarts nog meer op een hoog cariësrisico wijzen? Voor een goede risicoschatting kijkt de tandarts nog naar risico- factoren – het gedrag van de pa- tiënt – en naar symptomen in de mond. Bij gedrag draait het om de mondhygiëne en of de pati- ënt voldoende fluoride aanbrengt. Ook het eetpatroon van de patiënt kan een risicofactor zijn wanneer sprake is van veel suikers en/of gefermenteerde koolhydraten. Uiteraard speelt de situatie in de mond een belangrijke rol. Welke symptomen zijn zicht- baar? Is er enkel een ‘gezonde’ hoeveelheid tandplaque te zien of is deze aan de zorgelijke kant? Zijn er sporen van demineralisa- tie, zijn er beginnende of gevor- derde cariëslaesies en zijn deze actief of inactief ? De unieke combinatie van risi- co-indicatoren, risicofactoren en symptomen bepaalt in welke risi- cogroep de patiënt valt. Daar zijn geen vaste criteria voor, omdat het gaat om de samenhang van deze aspecten. De grenzen kun- nen zogezegd verschuiven. Neem een patiënt met redelijk veel tand- plaque en nog geen demineralisa- tie. Zijn gedrag is heel goed en er is geen sprake van risico-indica- toren. Dan zou de tandarts deze patiënt kunnen indelen als ‘ge- middeld risico’. Een patiënt met dezelfde symptomen in de mond, maar ook een suikerrijk dieet en woonachtig in een achterstands- wijk – waar veel tandbederf voor- komt – zal daarentegen in de groep ‘hoog risico’ kunnen wor- den ingedeeld. Waar de grens ligt, is niet hard vast te stellen. Heeft de algemeen practicus voldoende kennis om een goede inschatting te maken? Dat denk ik wel, zeker de tandarts met enige ervaring. Het schuiven met die grenzen zal een tand- arts goed aanvoelen én uit kun- nen leggen aan zijn patiënt. Het is uiteraard wel iets dat een tand- arts leuk moet vinden om te doen, omdat het een meer sociologisch of psychologisch aspect is van het vakgebied. Dat zal niet elke tand- arts evenveel aanspreken. Welke (technische) hulpmiddelen kan de tandarts inzetten bij een risicoschatting? Behalve de spiegel met opvallend licht zijn er steeds meer hulp- middelen voor de tandarts. Denk bijvoorbeeld aan een plaquever- klikker, die een paarse kleur aan tandplaque geeft, of high-tech zoals een QLF-camera of licht- pennen die gebruik maken van de fluorescente eigenschappen van bacteriën. Zij tonen geen za- ken aan die niet ook met het blo- te oog zichtbaar zijn, maar het mooie aan deze nieuwe middelen is dat zij de mogelijkheid bieden tot kwantificeren. Bovendien is het uitdrukken van de hoeveel- heid plaque of demineralisatie in een getal met het blote oog niet nauwkeurig. De nieuwe technie- ken kunnen goed gebruikt wor- den voor het volgen van het ver- loop van het proces om te zien of een behandeling effect heeft. Wanneer de tandarts het cariësrisico heeft geschat, wat is dan de vervolgstap? Dan ga je met je patiënt werken aan het verlagen van het risico. Denk aan het geven van poets- instructies of werken aan ge- dragsveranderingen zoals minder snoepen. Hierbij is het van belang dat de gekozen strategie wordt aangepast op de patiënt. Het is niet bevorderlijk voor de therapie- trouw als je een patiënt overspoelt met informatie en tips waarvan de helft niet op hem slaat. Ook de Ivoren-Kruis-adviezen maken gebruik van risicoschat- ting (zie het schema hiernaast, red.). Daarin wordt uitgegaan van groene (laag risico), gele (ver- hoogd risico maar (nog) geen ca- riësactiviteit), oranje (verhoogd risico en cariësactiviteit) en rode patiënten. Deze laatste groep heeft buiten hun schuld cariës- activiteit, bijvoorbeeld doordat ze niet kunnen reinigen of te wei- nig speeksel hebben. Voor iedere groep wordt beschreven hoe je met advisering om kan gaan. Het doel is om van oranje patiënt een gele te worden en van geel naar groen te gaan. Dat klinkt helder en niet al te moeilijk. Zijn er valkuilen bij het motiveren van de patiënt? Het klinkt als een open deur, maar het is belangrijk dat de in- structies niet te belerend worden gebracht. Probeer de patiënt zelf te motiveren om zijn gebitspro- blemen aan te pakken. Dat kan door bepaalde gesprekstechnie- ken in te zetten, zoals motivatio- nal interviewing. Dit is in de tand- heelkunde redelijk nieuw, maar wordt door huisartsen al veel ge- bruikt om patiënten te helpen bij het stoppen met roken. Ook het inzicht geven in de situatie van de patiënt, bijvoorbeeld door me- tingen met de plaqueverklikker of de high tech-apparatuur te delen, kan daaraan bijdragen. Een pati- ënt kan dan zien hoe ‘erg’ het is en samen met de tandarts een doel stellen om naartoe te wer- ken. (lachend) Zonder met het vingertje te zwaaien! Welke andere behandelopties heeft de tandarts om het cariësproces aan te pakken? Lange tijd was de gedachte dat een restauratie hielp om het ca- riësproces te stoppen, omdat er met een vulling niet langer plaque in het gaatje kan komen. Nu we- > lees verder op pagina 9 32 | Risicoschatting bij cariësdiagnostiek en -behandeling © 2011 Advies Cariëspreventie Basisadvies Cariëspreventie Geen cariësactiviteit Cariësactiviteit Aanvullend Advies Cariëspreventie Ga bij ieder Periodiek Mond Onderzoek (PMO) na of er sprake is van cariësactiviteit Ga globaal na of het Basisadvies correct wordt uitgevoerd Ga zorgvuldig na of het Basisadvies echt correct wordt uitgevoerd Intensieve bevraging, plaque- en gingivitisscore; controle van poetsfrequentie, tandpasta en voedingsdagboek, kunnen hierbij van dienst zijn. Basisadvies Cariëspreventie wordt correct uitgevoerd Basisadvies Cariëspreventie wordt niet correct uitgevoerd Basisadvies Cariëspreventie wordt correct uitgevoerd Basisadvies Cariëspreventie wordt niet correct uitgevoerd Complimenteer patiënt en stimuleer door te gaan met het Basisadvies Cariëspreventie Spoor drempels voor implementatie op Behoort de patiënt tot een aandachtsgroep? Spoor de extra risicofactoren op Dit kan inhouden onderzoek naar algemene gezondheid speekselonderzoek enz. Herhaal en bevorder het Basisadvies Cariëspreventie Maak individuele afspraken Gericht op individuele aanpassing van het Basisadvies Gericht op extra preventieve maatregelen Andere mogelijk toepasselijke adviezen, zoals Adviezen voor aandachtsgroepen Advies Droge Mond, Advies Preventie van wortelcariës Indien nodig (ter overbrugging): Professionele fluoridetoepassingen Fluoride VoedingMondhygiëne Fluoride VoedingMondhygiëne IvK Advies Cariëspreventie Schema 19-10.indd 2 20-10-11 10:33Afbeelding 30. Er zijn risicogroepen te onderscheiden aan de hand van de mate van cariësactiviteit en de aanwezigheid van tandplaque en gingivitis (foto: Ivoren Kruis). Er zijn risicogroepen te onderscheiden aan de hand van de mate van cariësactiviteit en de aanwezigheid van tandplaque en gingivitis. (foto: Ivoren Kruis) IvK Advies Cariëspreventie Schema 19-10.indd 220-10-1110:33Afbeelding 30. Er zijn risicogroepen te onderscheiden aan de hand van de mate van cariësactiviteit en de aanwezigheid

Dental Tribune Netherlands Edition

Pages Overview