today ADF Paris Nov. 29, 2017

vu a l’ids adulte, réhabilitation esthétique, simulations implantaires, charting électronique, endodontie prédictive, chirurgie contrôlée, tout cela sera dé- mocratisé dès lors que l’enseignement universi- taire s’y sera plongé ??! Pour reprendre le focus sur l’empreinte op- tique et la CFAO, notre assistante a donc réalisé un cone beam sur notre patient et une em- preinte optique des arcades complètes, puis un premier matching dicom-stl des informations numérisées de ces deux sources. Des « face- scans » du visage du patient avec et sans écar- teurs de lèvres permettent de superposer ces images aux précédentes aﬁn de proposer des modiﬁcations logicielles des alignements den- taires et de l’éventuelle réhabilitation esthé- tique et fonctionnelle (wax-up virtuel). Bien en- tendu, l’empreinte optique des arcades com- plètes, obtenue à la vitesse d’un ﬂash de quelques secondes, est en couleurs réelles. De la sorte, le patient va pouvoir se reconnaître, le praticien lui indiquer ce qu’il détecte tout en l’expliquant, déterminer automatiquement la teinte exacte et composée de l’ensemble de la denture, faire un diagnostic complet de cette dernière et accessoirement ﬁxer pour la suite la réalité de la bouche de son patient avant de l’avoir touché … Ce qui, d’un point de vue médi- co-légal, pourrait s’avérer utile pour la suite ! Cette photo de la réalité clinique d’un patient à l’instant « t » pourra donc être opposable ! Scan- ner en un ﬂash des arcades complètes étant de- venu extrêmement rapide, la multiplication de ces scans permettra de suivre l’évolution de la denture de notre patient dans le temps, les pre- miers logiciels de charting parodontal automa- tisé ayant fait leur apparition en 2017 (Align Technology). Bref, un nouveau monde s’ouvre où la plus-value du chirurgien-dentiste inter- vient d’une manière plus pertinente et plus utile à tout le monde. Les empreintes optiques ayant été réalisées sur arcades complètes dès le plus jeune âge, une base de données de la denture et de son évolu- tion existe pour chaque patient. Dès lors, des accidents (carie, chute, parodontopathie …) per- mettront d’user de cette base pour reconstituer les dents abîmées du patient ! Et quelles meil- leures formes à leur donner que celles des propres dents du patient ??!! Ceci n’enlève rien à la CFAO des prothèses, mais peut l’accélérer prodigieusement. Une légère et très rapide empreinte optique d’occlusion réalisée par le praticien viendra clore le tout. Notre patient et notre praticien, grâce au cone beam, bénéﬁcieront des outils indispen- sables pour appréhender la meilleure endodon- tie possible. Idem pour la chirurgie. Combien d’évaluations impertinentes ou approximatives avons-nous pu faire pour aborder des canaux capricieux ou des anatomies dentaires récalci- trantes, quand bien même aurions-nous multi- plier par précaution les clichés radio 2D ?!! Le cone beam apporte des réponses que nous n’osions pas espérer il y a 10 ans et qui désor- mais sont le pain quotidien de ceux qui en bé- néﬁcient. Tous ces outils (cone-beam, porte-empreinte optique d’arcade complète, articulateur électro- nique, colorimètre électronique, logiciels de cor- rélation et de simulation …) seront d’un banal insigne dans 5 à 10 ans. A ce moment-là on ne parlera plus du principe du passage au numé- rique, mais de la façon dont on s’en servira au- tour de notions techniques et plus autour de dé- ﬁs. Grâce à François Duret et d’autres, la numé- risation de la médecine en général et de la chirurgie dentaire en particulier, a commencé il y a 37 ans environ. C’est le sens de l’histoire. Certains usent leur énergie à vouloir jouer les Amiches de la profession. Mais rien n’y fera. Le progrès technique s’imposera. Il s’imposera d’une manière implacable le jour où tout praticien aura compris que l’em- preinte optique coûte moins cher que l’em- preinte chimico-manuelle. Et ce jour est déjà dé- passé ! Comparaison des coûts respectifs de l’empreinte chimico-manuelle et de l’empreinte optique Ainsi, les études sérieuses de comparaison des coûts respectifs des empreintes chimico- manuelle et optique nécessitent de disposer d’éléments objectifs que nous allons approcher ci-après ! – Bien entendu, il est réaliser une Les coûts de l’empreinte chimico-manuelle : toujours possible de empreinte d’unitaire avec un mélange de silicone putty enregis- trant moignon, dents antagonistes et adjacentes, ce en quelques petites minutes de temps de prise pour peut-être moins d’un euro ??!! Mais est-ce bien sérieux ? Retenons alors que pour éviter des retouches intermi- nables (même si elles restent nombreuses), nous fassions une empreinte de l’arcade com- plète en double mélange (la plus « rapide ») si- licone ou polyéther, celle-ci vous coûtera entre 6 et 9 €. Ajoutez quelques dizaines de cents pour l’empreinte de l’arcade antagoniste et votre coût “matériaux” oscillera entre 7 et 10 € (c’est le consensus qui se dégage dans la profession). – Bien entendu, ce coût est un coût « matière » arithmétique ! Il n’inclut pas le temps passé à choisir les porte-empreintes adaptés, malaxer les alginates, silicone et polyéthers divers et variés, attendre les temps de prise incompres- sibles compris entre 4 et 11 minutes selon les matériaux et la technique retenue (certes nombre de praticiens « proﬁtent » de ces temps morts pour faire autre chose !!!), désin- sérer les porte-empreintes en faisant parfois une petite prière pour que rien de fâcheux ou d’important ne reste dans le porte-empreinte (sic), décontaminer ces empreintes, les condi- tionner, les remettre au livreur (en s’assurant de tout ce qui entoure cette partie de la logis- tique). – Puis, passer un temps parfois très long à « ajus- ter » la pièce prothétique en bouche, sachant qu’une empreinte chimico-manuelle est tou- jours « fausse ». Dès sa désinsertion, ce type d’empreinte subit des « déformations » lors desquelles le praticien va espérer que l’élasto- mère, après s’être détendu au niveau des lignes de plus grand contour des dents adjacentes, reviendra à sa position initiale prise en bouche, ce sans affecter la zone du moignon ??!! Je vous épargne tous les aléas de la qualité du malaxage, du temps d’attente en salle de décontamination, du temps de livrai- son etc … le gain de temps par empreinte op- tique est ainsi estimé, de manière très mo- deste et consensuelle, à environ 10 minutes par prothèse installée. Les coûts de l’empreinte optique : – À ce jour, le « record du monde » de saisie d’une arcade complète est de 11 secondes (re- cord détenu par un danois célèbre avec un scanner non moins célèbre). C’est moins que le temps requis pour choisir les bons porte- empreintes traditionnels !!! Certes, tout le monde n’est pas l’Usain Bolt de la woox. Nous considérons qu’un néophyte peut enregistrer très correctement une arcade complète en 1 minute environ après une courbe d’appren- tissage de 15 jours. Il lui faudra donc entre 2 et 3 minutes pour réaliser l’empreinte des deux arcades complètes, le moignon de notre future couronne unitaire et une occlusion dont la qualité ne sera JAMAIS atteinte par une empreinte chimico-manuelle ! – Les assistantes sont les plus adeptes de l’em- preinte optique car leur seul travail va consis- ter à changer l’embout de la caméra ou le dé- contaminer et replacer un étui autour du corps de la caméra !!! Soit quelques secondes ! – Nous avons vu que la pose d’une prothèse réalisée par woox fait gagner en moyenne 10 minutes. – Le coût d’un embout à usage unique comme c’est la cas pour iTero est de 2,5 € TTC. Si je cite cette caméra et son embout à usage unique, c’est parce qu’elle est la seule à offrir cette option, dont on peut craindre ou espérer qu’elle devienne une norme d’hygiène à l’ave- nir ! D’autres caméras ont des embouts stérili- sables ! Leur coût est tel qu’il est inenvisa- geable de les utiliser une seule fois, sauf à payer pour travailler !! Ces embouts sont ven- dus pour 20 à 50 usages, ce qui les ramène au prix de celui d’iTero, l’avantage de l’usage unique en moins ! Chacun appréciera. – Certains constructeurs vendent leur caméra sans « scan fees », c’est à dire que les ﬁchiers STL générés par le scanner n’impliquent au- cun coût. C’est un avantage indéniable. D’autres constructeurs livrent leur caméra avec des forfaits. Retenons le plus cher d’entre eux, celui d’iTero. il est de 4 000 € TTC par an. Si l’on considère donc qu’un praticien moyen travaille 4 jours en moyenne à raison de 45 semaines par an et de deux empreintes par jour, cela représente donc 360 empreintes. Ou encore 32 empreintes par mois. Si nous rete- nons un coût de 10 € environ de matériau pour l’empreinte chimico-manuelle auquel nous ajouterons 10 € de temps de choix de porte-empreinte + malaxage + prise + désin- sertion + décontamination + conditionnement + envoi, que le coût horaire moyen d’un cabi- net moyen est d’environ 180 €, soit 3 € la mi- nute, nous ajouterons dix minutes de temps praticien pour « l’ajustage » de la prothèse qui feront donc environ 30 € l’ajustage, nous arri- vons à un coût nominal + additifs d’environ 50 € l’empreinte et le « surtemps » passé pour l’empreinte chimico-manuelle. Il est étonnant que si peu de praticiens connaissent tous ces coûts cumulés et ne s’en inquiètent pas, no- nobstant le stress et les aspects désagréables de ce type d’empreinte tant pour le patient que pour le praticien. Prenons une caméra powder free vendue 15 000 € TTC laquelle sera opérationnelle 5 ans (le temps d’obsolescence de ce type de technologie). Ajoutons pour faire bonne mesure un coût de maintenance annuel de 1 200 € TTC. Ajoutons 3 € par empreinte optique (embout à usage unique). Le coût mensuel global sera donc d’environ : leasing à 325 € mensuel + 100 € de maintenance + 96 € d’embouts à usage unique (32 empreintes mensuelles*3) = 521 € mensuels. Rappelons-nous que nos 32 empreintes + pose chimico-manuelles vont nous coûter : 32*50 € = 1 600 €. 1 600 € face à 521 € ! Comment peut-on en- core faire des empreintes aux élastomères ? Certes j’ai retenu un coût d’achat de scanner powder free à 15 000 € … Si l’on retient un scan- ner à 45 000 €, le leasing s’élève à 975 € et le coût maintenance + embouts à usage unique pour un coût mensuel qui sera de : 975 + 100 + 96 = 1 171 € … face à 1 600 € … Même dans ce cas de ﬁgure, l’empreinte optique fait gagner de l’argent à son acquéreur ! Imaginez que vous déplaciez votre scanner entre 3 praticiens au sein d’un cabinet de groupe ?! Avec le premier scanner, vos coûts à 3 prati- ciens seront de : – 325 + 100 + (96*3)/3 = 238 € (arrondis) par pra- ticien. Avec le second, ils seront de : – 975 + 100 + (96*3)/3 = 454 € (arrondis) par pra- ticien . Rapportés aux 1 600 € de l’empreinte chimi- co-manuelle par praticien ! Vous ramenez donc votre coût entre 238€ et 454 € par praticien et économisez au total (1 600*3) – (454*3) = 3 438 €, pour un cabinet de groupe de 3 praticiens ! Sachez, par ailleurs, que l’évolution de la woox nous permettra d’acheter des scanners powder free, ﬁables, faciles à utiliser, en cou- leurs réelles en temps réel, ultra-précis pour moins de 10 000 € TTC dans 2 ans environ (or informatique), vous mesurez alors tout ce que l’empreinte chimico-manuelle vous fera perdre !! Alors pourquoi, alors que la démonstration de tous les avantages de l’empreinte optique sur l’empreinte chimico-manuelle n’est plus à faire, pourquoi donc cette empreinte optique ne fait qu’entrer aujourd’hui dans l’ère de la démocra- tisation, alors que cela devrait être le cas depuis au moins 9 ans. J’attribue cette lenteur à notre manque de maîtrise économique de nos proces- sus de « production » d’une part, et parfois aussi à un manque d’humilité ou de réalisme. Com- bien de fois ai-je pu entendre des praticiens pré- tendant que 100 % de leurs prothèses ﬁxes tra- ditionnelles étaient posées sans retouche ??!! Bien entendu, nous ne sommes pas tous égaux devant l’empreinte, mais afﬁrmer que la pro- thèse traditionnelle ne nécessite jamais de re- touche me semble très présomptueux. Oublions ces dieux de l’empreinte et occupons-nous du praticien lambda qui bagarre avec ses élasto- mères, ses conditionnements, ses délais de re- mise en main et, bien entendu, ses « ajustages » en bouche. Ce praticien lambda, consciencieux sans être une vedette, saura qu’il passera de 25 % de retouches en méthodes chimico-ma- nuelle, à moins de 3 % en méthode optique ! Il saura qu’il gagne environ 50 % de temps à l’em- preinte proprement dite et autant à la pose ! C’est ce temps gagné qui permet de très large- ment couvrir les frais d’acquisition du scanner, de sa maintenance et de ses coûts de fonction- nement. Je suis toujours très surpris que certaines so- ciétés spécialisées dans l’optimisation de la ges- tion des cabinets dentaires n’aient pas placé cette économie au centre de leurs démonstra- tions ? Mais peut-être est-ce dû au fait que leurs promoteurs n’ont jamais utilisé un scanner intra-oral ?! Conclusion Le « International Dental Show » de Cologne se déroulent tous les 2 ans et à chaque session, des évolutions majeures qui impacte- ront la profession y sont présentées. Malheureu- sement, les français sont bien peu nombreux à le fréquenter. C’est bien dommage ! Surtout quand on se rappelle que notre compatriote Francis Mouyen est à l’origine de la numérisa- tion de la radiographie dentaire, et que François Duret est le père de la woox et de la CFAO, les- quelles vampirisent près de la moitié des 17 hectares des stands d’exposition. C’est égale- ment regrettable que nous ne nous intéressions pas plus à ces évolutions, risquant peu à peu d’être distancés notamment par les asiatiques, qui viennent en grand nombre de tous les pays d’Orient, parcourant souvent plus de 10 000 km pour être au cœur de ce qui se fait de meilleur pour la profession. Alors, chers compa- triotes dentistes, inscrivons d’ores et déjà la date de l’IDS 2019 (du 12 au 16 mars) dans nos agen- das pour que la dentisterie française, qui est en- core l’une des meilleures du monde, le reste ! woox est un acronyme esthétique de la locu- tion anglo-saxonne « Intra Oral Optical Impress- sion », le ww et le x viennent du croisement et du dédoublement les deux I représentant le principe de la stéréoscopie. Dr Jean-Luc Berruet est docteur d’état en chirurgie dentaire, diplômé de la faculté de chirurgie dentaire de Strasbourg, université Louis Pasteur. Il est en exercice libéral à Saint-Dié des Vosges. Dr Berruet est expert in- ternational en prise d’empreinte optique intra- buccale pour Straumann France, training ma- nager au sein de la société CAD°X, Alpha Tes- teur sur Condor Scan pour la société AABAM Agréé Invisalign. ADF Paris 2017 · 29 novembre 17

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