today ADF Paris Dec. 1, 2017

conférence en direct Usure et érosion sévères : masques et préparation ATELIER DE TRAVAUX PRATIQUES D84 – Vendredi 1er décembre – 09h/12h – Responsable scientiﬁque : Emmanuel d’Incau – Conférenciers: M. Contrepois, M. Hinet, M. Jalladaud, J.-P. Pia, E. Pilavyan, M. Pomperski, F. Rouzé-l’Alzit, A. Trufﬁnet Introduction Les nombreux programmes de prévention ont permis de diminuer signiﬁcativement la prévalence de la carie au cours du vingtième siècle, mais l’érosion s’est insidieusement subs- tituée à cette pathologie. Une récente étude multicentrique1 rapporte en effet que près de 30 % des jeunes européens âgés entre 18 et 35 ans présentent des lésions érosives. Ce mode d’usure survient lorsqu’une attaque chimique d’origine non bactérienne (acide, chélatant) rompt les liaisons intermoléculaires des tissus dentaires ou des matériaux restaurateurs, po- tentialisant de manière considérable les diffé- rents autres modes d’usure mécanique (attri- tion et abrasion). Les principaux facteurs incri- minés sont de deux types. Tout d’abord les sources extrinsèques qui se retrouvent dans l’alimentation (agrumes, sodas, boissons énergétiques, certains jus de fruit, etc.), les drogues (amphétamines), ou l’en- vironnement (vapeurs corrosives). Ensuite les sources intrinsèques qui concernent le reﬂux gastro-oesophagien (RGO), les régurgitations liquide et solide (« mock-up ») à l’aide de clés en silicone rem- plies de résine acrylique ou de composite chauffé ; – de préparer sélectivement les tissus den- taires au travers de ces masques, aﬁn de pré- server au maximum les tissus dentaires rési- duels. Toutes ces actions doivent naturellement te- nir compte des impératifs biologiques, esthé- tiques et occlusaux, ce qui peut sembler compli- qué de prime abord. Aussi, aﬁn de se familia- riser avec ces techniques innovantes, l’ADF a prévu lors de son prochain congrès une séance intégralement dévolue à ces différentes problématiques. Au cours de cet atelier de travaux pratiques (D 84), les participants pourront en effet manipuler les différents matériels et matériaux, aﬁn de calibrer les préparations au travers de masques intégraux (« full mock-up »). 1. Reconnaître les atteintes érosives et leurs étiologies Aﬁn de prendre en charge les lésions éro- sives de manière spéciﬁque, il est important de savoir les reconnaître. La présence de surfaces dentaires lisses avec persistance des bords amélaires intacts (notamment cervicaux), est caractéristique des lésions érosives débu- tantes. Les lésions en forme de cupules au ni- veau des sommets cuspidiens sont également un signe d’appel (Fig. 1). Enﬁn, la présence de restaurations anciennes non altérées par l’at- taque acide (amalgame, composite) qui appa- Celle proposée par Vailati et ses collabora- teurs3 prévoit de remplacer les tissus man- quants plutôt que d’en retirer davantage, aﬁn de restaurer les pertes tissulaires. Elle répond à un gradient thérapeutique adapté à la sévé- rité des lésions érosives. La classiﬁcation ACE qui comprend 6 classes, permet d’apprécier la gradation de la prise en charge. Classe I Elle est caractérisée par un simple aplatis- sement cingulaire des incisives maxillaires, sans exposition dentinaire. Dans ce cas d’at- teinte érosive primaire, l’émail est encore pré- sent sur tout le pourtour coronaire si bien qu’aucun traitement restaurateur n’est recom- mandé. Les mesures de prévention (ﬂuoration, application de complexes phospho-calciques, etc.) restent en revanche indiquées. Classe II Elle est caractérisée par une exposition dentinaire au niveau des points de contact oc- clusaux palatins. Les crêtes marginales des in- cisives ne sont en revanche pas endommagées. La dentine étant moins minéralisée que l’émail elle s’use plus rapidement. Selon l’approche genevoise, il est donc conseillé de stopper pré- cocement l’évolution des lésions, en particulier lorsque la cinétique de l’usure est importante. Deux types de restaurations sont alors indi- quées, les composites directs ou indirects. Aﬁn de contourner les effets de l’éruption continue des dents et, par-delà, de disposer d’un espace nir au niveau des dents postérieures, mais lors- qu’il n’est pas retenu, une technique particu- lière a été proposée par Francesca Vailati et Urs Belser en 2008.4–6 Il s’agit de la technique en trois temps (three-step technique). Celle-ci comprend : – une première phase permettant de valider les nouveaux critères esthétiques antérieurs et la ligne basse du sourire jusqu’aux mo- laires. À cet effet, après avoir réalisé une em- preinte à l’alginate des arcades érodées, des moulages en plâtre sont montés en articula- teur en occlusion d’intercuspidie maximale (OIM). Ils sont ensuite adressés au labora- toire où un technicien effectue des cires de diagnostic ou (wax-up), uniquement au ni- veau des faces vestibulaires des dents maxil- laires (à l’exclusion des secondes molaires). Une clé en silicone rigide est par la suite éla- borée sur la prospective du projet prothé- tique (Figs. 4a et b). Au cabinet, une fois rem- plie de résine acrylique autopolymérisable (e.g. Protemp, 3M ; Structur, VOCO ; Luxatemp, DMG) cette clé en silicone est po- sitionnée à même les dents maxillaires, sans aucune préparation préalable. Après poly- mérisation, elle est retirée et le pro jet restau- rateur, communément nommé « masque » ou mock-up est alors positionné en situation cli- nique (Figs. 5a et b). Il peut d’emblée être va- lidé ou modiﬁé par adjonction ou soustrac- tion. Il est ensuite porté par le patient plu- sieurs jours en situation quotidienne aﬁn qu’il le valide aidé de son entourage. Notons 1 2 3 (cid:24)Fig. 1 : Les lésions en forme de cupules au niveau des sommets cuspidiens, avec exposition de plages dentinaires, sont caractéristiques de l’érosion. (cid:24)Fig. 2 : Les lésions palatines antérieures au maxillaire sont en faveur d’un trouble du comporte- ment alimentaire actif ou ancien. Les marges amélaires proches des muqueuses bénéﬁcient d’un potentiel de reminéralisation supérieur et sont souvent préservées de l’érosion grâce au ﬂuide gingival qui tamponne localement le pH. (cid:24)Fig. 3 : Lésions érosives vestibulaires liées à une succion prolongée de citron en quartiers (Crédit photographique: M. Jalladaud, M. Pomperski, E. d’Incau). acides, le vomissement chronique (alcoolisme), certains troubles du comportement alimen- taire (TCA) comme l’anorexie-boulimie ou le mérycisme. L’aspect clinique des lésions éro- sives est polymorphe, mais, d’une manière gé- nérale, les surfaces sont lisses (effacement pro- gressif de la micro-géographie de surface), en forme de cupules sur les sommets cuspidiens. Dans certains cas, les répercussions esthé- tiques et fonctionnelles sont si importantes qu’une prise en charge restauratrice s’impose. Aﬁn de respecter les tissus dentaires résiduels, certaines approches conservatrices existent. Celle proposée depuis 2005 par l’École de mé- decine dentaire de Genève suscite un grand intérêt de par sa faible invasivité et sa systéma- tisation. Elle prévoit de remplacer les tissus manquants plutôt que d’en retirer davantage, aﬁn de restaurer les pertes tissulaires. Elle ré- pond donc à un gradient thérapeutique adapté à la sévérité des lésions érosives qui concerne les dents antérieures, mais également les dents postérieures. À cet effet, différentes étapes spé- ciﬁques s’enchaînent. D’une manière générale elles prévoient : – de matérialiser au laboratoire le projet esthé- l’aide de cires de diagnostic tique à (« wax-up ») ; – de transposer en situation clinique ce projet esthétique en confectionnant des masques raissent en surplomb, doit guider la démarche diagnostique. D’une manière générale, les formes cliniques des lésions érosives diffèrent selon la source d’acidité. En effet, une atteinte unilatérale doit plutôt orienter le diagnostic vers un RGO durant le sommeil (le patient étant allongé selon un côté préférentiel). En re- vanche, des lésions antérieures, en particulier palatines ou linguales, seront plutôt en faveur d’un trouble du comportement alimentaire (TCA) de type anorexie-boulimie (Fig. 2), tandis que des lésions généralisées sur les faces ves- tibulaires et/ou occlusales orienteront vers une origine exogène et une alimentation à risque (Fig. 3). De nombreuses classiﬁcations existent pour diagnostiquer et suivre l’évolution des lé- sions érosives. Parmi celles-ci, l’examen BEWE (Basic Erosive Wear Examination) développé par Bartlett et coll.2 ainsi que la classiﬁcation ACE (Anterior Clinical Erosive classiﬁcation) proposée par Vailati et Belser3 sont particuliè- rement adaptées aux impératifs cliniques. Des photographies intra-buccales sont également très utiles. 2. Les concepts contemporains de prise en charge des lésions érosives Peu d’approches conservatrices existent lorsque des lésions érosives sont présentes. inter-occlusal adéquat, un traitement ortho- dontique peut être envisagé. Cela limite le trai- tement restaurateur au secteur antérieur. Une seconde approche consiste à légèrement aug- menter la dimension verticale d’occlusion (DVO). Dans ce cas, toutes les dents posté- rieures doivent être restaurées sur au moins une arcade, à l’aide de composites directs, sans aucune préparation dentaire. Notons que les techniques indirectes restent déconseillées pour rétablir le calage occlusal, car le faible es- pace prothétique disponible imposerait de da- vantage préparer les dents postérieures, pour confectionner des restaurations sufﬁsamment épaisses et résistantes. Une telle approche ne répond donc pas au principe de dentisterie mini-invasive. Classe III Elle est caractérisée par une plage denti- naire distincte au niveau palatin ainsi que par une réduction du bord libre des incisives maxillaires n’excédant pas 2 mm de hauteur. D’un point de vue thérapeutique, l’idéal est de ne remplacer que les tissus dentaires absents à l’aide de composites (directs ou indirects), mais le problème de l’espace prothétique dis- ponible se pose de nouveau. Un traitement or- thodontique reste envisageable pour éviter d’avoir à augmenter la DVO et donc d’interve- que la rétention est généralement assurée par la solidarisation des éléments, mais si be- soin, elle peut être complétée par un traite- ment ponctuel de l’émail vestibulaire à l’acide ortho-phosphorique, voire éventuelle- ment par l’application d’une pointe d’adhé- sif. – une deuxième phase prévoit d’élaborer des restaurations postérieures provisoires et de rehausser la DVO. Pour cela, au laboratoire, le wax-up commencé lors de la première étape est achevé au niveau des cuspides pa- latines des dents postérieures maxillaires (Fig. 6). Les faces occlusales des prémolaires et des molaires mandibulaires sont éventuel- lement modiﬁées par adjonction de cire, aﬁn de recréer un calage occlusal optimal. Lors de cette étape, la DVO est rehaussée de manière arbitraire depuis l’OIM en contrôlant cepen- dant l’inocclusion antérieure créée par les nouvelles morphologies postérieures. Des clés en silicone rigide (plus ou moins transpa- rentes) sont ensuite élaborées sur les wax-up des dents postérieures. Elles sont utilisées en clinique aﬁn d’élaborer des masques inté- graux (full mock-up), en résine acrylique ou en composite chauffé, au niveau des prémo- laires et des molaires, les dents antérieures restant en inocclusion pour une période arbi- trairement ﬁxée à 1 mois. 10 ADF Paris 2017 · 1 décembre

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