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today ADF Paris Nov. 23, 2016

conférence en différée ADF Paris 2016 · 23 novembre 16 „ Le traitement endodontique, réputé difficile, peut être largement mis en œuvre sereinement pour peu que le diagnostic primaire soit correcte- ment posé et surtout que la réflexion clinique de faisabilité puisse être menée à bien avant sa réali- sation. Les impératifs pulpaires, radiculaires et api- caux ainsi que chirurgicaux relèvent en premier lieu des antécédents de soins et des examens ini- tiaux résultant de l’anamnèse, mais également de l’étude clinique du cas à traiter. Reconstitutions présentes, anatomie radiculaire, bilan pulpaire, lé- sion inflammatoire péri-radiculaire d’origine endo- dontique sont quelques un des facteurs influen- çant notre prise de décision. Cependant le plateau technique que nous avons à disposition, les compé- tences acquises et le « patient-hôte » à traiter sont également des éléments de toute importance à prendre en compte pour analyser les difficultés de l’exécutiondel’acteendodontique«simple«comme «complexe». C’est de cette réflexion qu’est née l’idée de cette séance. Afin de mettre les praticiens en situation, nous avons fait appel à trois conférenciers, cliniciens ex- périmentés et dont la jeunesse et la passion les im- plique dans une réflexion globale de la situation de l’endodontie au sein d’un exercice d’omnipratique au bénéfice de leur patient… incluant donc une no- tion de référer à une «compétence particulière» si elle s’avère nécessaire. Anne Charlotte Flouriot traitera le diagnostic pulpaire, Nicolas Gardon le diagnostic radiculaire et Guillaume Jouany le diagnostic chirurgical. Qu’il s’agisse d’endodontie ou de toute autre dis- cipline médicale, aucune décision thérapeutique ne peut être motivée et justifiée sans un bon dia- gnostic initial. En dentisterie, c’est sur la base de ce diagnostic que le chirurgien-dentiste qui fait face à une carie plus ou moins profonde ou à un trauma- tisme, décidera ou non d’entreprendre un traite- ment endodontique. La décision du traitement endodontique Avec l’amélioration de nos connaissances en matière de biologie pulpaire et le développement de nouveaux biomatériaux, le maintien de la vita- lité pulpaire par le biais de thérapeutiques comme la technique stepwise, le coiffage pulpaire ou la pulpotomie peuvent être recherchés dès que pos- sible. De fait, plus on repousse l’échéance du traite- ment endodontique, autrement dit le plus long- temps on parvient à maintenir la vitalité pulpaire, meilleures sont les chances de conservation de la dent traitée sur le long court. Pour pouvoir s’orienter judicieusement vers l’une de ces options thérapeutiques conserva- trices avec succès et sans risque pour le patient, il faut comprendre précisément quelle est la réac- tion du tissu pulpaire face à une agression pour ensuite appréhender dans quel état il se situe. Toute dent qui possède une carie ne serait-ce que dentinaire, est en effet victime d’une infection. L’ampleur de la réaction de défense (ici la réponse inflammatoire) sera proportionnelle à la frappe de l’envahisseur (ici les bactéries cariogènes). C’est donc par la précision avec laquelle seront éva- luées cliniquement la sévérité et la rapidité de pro- gression de cette inflammation, que le chirur- gien-dentiste pourra évaluer correctement ses chances de maintenir la dent vivante, et opter ou non pour la mise en place d’un trai- tement endodontique. Il existe un certains nombres de critères dia- gnostiques cliniques qui, s’ils sont rassemblés, doivent inciter en toute confiance le praticien à tenter de maintenir de la vitalité pulpaire. A la rigueur du diagnostic posé, devronts’ajouterdesolidesconnais- sances en matière de physiologie pulpaire et de biomatériau, ainsi qu’un certain nombre d’impératifs comme l’utilisation d’aides op- tiques.Decettefaçononfaciliterala compréhension des protocoles à mettre en œuvre. Etant plus facile sur le plan technique qu’un traite- ment endodontique, le succès de ces thérapeu- tiques de préservation pulpaires ne pourra par ce biais qu’être meilleur et d’autant plus reproduc- tible. La traitement endodontique: une thérapeutique pour une guérison. En second lieu, la santé du péri-apex d’une dent traitée ou retraitée est un élément essentiel du pro- nostic à long terme pour la survie de la dent. La lésion apicale, ou lésion inflammatoire pé- ri-radiculaire d’origine endodontique (LIPOE) est une pathologie que le praticien doit diagnostiquer afin de pouvoir mettre en œuvre les stratégies de traitement pour amener son patient sur la voie de guérison. Si certaines lésions sont évidentes, d’autres peuvent être plus subtiles à mettre à jour et il convientd’avoirlesmoyensetlesoutilsafindepou- voir les détecter. Les méthodes et les critères d’éva- luations doivent se baser sur une série de critères cliniques et radiologiques afin de dégager un dia- gnostic. Mais ces évaluations qui sont accessibles dans tout cabinet, si elles sont nécessaires et essentielles ne sont parfois pas suffisantes car une rétro-alvéo- laire reste une image en deux dimensions. Les ima- geries en trois dimensions permettent d’affiner le diagnostic mais aussi de détecter des lésions non visibles autrement de manière beaucoup plus fiable et font aujourd’hui partie intégrale des moyens à mettre en œuvre et à savoir interpréter pour tout praticien. Un fois la lésion détectée, il convient d’évaluer le traitement à mettre en œuvre et surtout antici- per les obstacles et les difficultés en amont pour sécuriser le traitement. Un cumul de problèmes ou de difficultés détectés avant la mise en place du traitement peut permettre de référer le patient à un praticien dont le plateau technique et la «compé- tence en Endodontie» feront que le cas sera géré plus efficacement et de façon plus prédictible. En France, il n’existe pas de critères officiels permet- tant une telle évaluation, mais certains pays comme les USA diffusent des tableaux pour guider le praticien dans ces évaluations. (AAE Guidelines and Position Statements). Le praticien dispose alors d’outils précis et précieux afin d’évaluer le cas et de savoir si celui-ci peut être traité par un omniprati- cien ou alors doit être référé. L’adaptation de ces guides de réflexion peut être dès à présent proposé pour un exercice en omni-pratique en France. La stratégie de traitement ou de retraitement en sera alors améliorée et le pronostic aussi. Cela est d’au- tant plus important que l’on sait que le pronostic de survie est très clairement lié à la présence ou à l’absence de LIPOE sur une dent, surtout lors de re- traitement. Ainsi, une fois les difficultés anticipées, le pa- tient aussi peut être prévenu et averti de la straté- gie à développer, stratégie à laquelle il doit être as- socié. Une adhésion au traitement proposé étant bien entendu obligatoire, tous les supports cités précédemment seront une aide précieuse lors de nos explications aux patients et font aussi partie de la stratégie thérapeutique. Une fois celle-ci définie, la mise en œuvre peut-être lancée et tous les outils endodontiques entrent alors en scène. Asepsie, antisepsie, désinfection, traitement ou retraitement, mise en forme, obturation, moyens de dépose et démontage des obstacles, franchisse- ment de butées, désobturation, pérennité de l’étan- chéité, inter-séances ou pas, suivi du patient, éva- luation de la guérison, temporisation à moyen et long terme. En fait bien des critères au-delà du simple dia- gnostic doivent être pris en compte dans la problé- matique, ce qui rend l’exercice endodontique pas- sionnant ! La chirurgie endodontique: outil thérapeutique ou alternative de l’extraction? Le but de tout traitement endodontique est la prévention et le traitement de la parodontite api- cale. Les traitements endodontiques ont pour but d’éliminer le plus possible ces micro-organismes et deprévenirleurdéveloppement.Lachirurgieendo- dontique remplit les mêmes objectifs et en ce sens est un traitement endodontique à part entière. Face à une situation où la pathologie d’origine endodontique perdure après le traitement initial, plusieurs solutions sont possibles: l’extraction, le retraitementconventionnelparvoieorthograde,ou la chirurgie endodontique. L’attitude traditionnelle qui consiste toujours à retraiter en première intention, quelle que soit la situation clinique, repose sur l’idée que la chirurgie endodontique est une technique dont le résultat est aléatoire (ou difficile à mettre en œuvre), et repré- sente la solution de la dernière chance. Un change- ment de paradigme a eu lieu ces dernières années. Le plateau technique (et notamment l’apport des aides optiques), la précision des examens radiolo- giques, les instruments, les techniques et les maté- riaux ont évolué et les taux de succès de la chirur- gie endodontique ont considérablement augmenté au point d’être équivalents à ceux de l’endodontie conventionnelle. La chirurgie devient une option fiable et une solution thérapeutique à part entière qui peut largement être mise en balance avec la dé- cision de reprise de traitement par voie orthograde. Si le traitement orthograde est impossible ou si le résultat est difficilement prévisible, voire aléa- toire, alors la chirurgie est la technique de choix si elle est indiquée. La dernière intervention de la conférence pré- sentera les indications en chirurgie endodontique, et surtout montrera quelles en sont ses limites et de comprendre l’importance de la maîtrise des tech- niques opératoires. Les objectifs de la séance sont d’offrir aux par- ticipants, au travers de cas cliniques, les outils de réflexion nécessaires afin prendre les décisions de faisabilité pour une exécution de son propre chef ou en référant à un praticien qui puisse ré- pondre à la demande de l’acte endodontique, au bénéfice de la santé buccale du patient et ce pour un pronostic favorable à long terme. A l’issue de la conférence le praticien pourra: – Mettreenœuvreuneréflexioninitialepouréva- luer la difficulté endodontique – Savoir obtenir les outils de diagnostic complé- mentaires nécessaires à sa prise de décision – Prendre la décision de réaliser l’acte endodon- tiqueouleréférerpourlebiendesonpatient Le diagnostic en endodontie: quand dois-je adresser? Endodontie UN POINT A4 Le diagnostic en endodontie : quand dois-je adresser ? – Mardi 25 novembre – 14h/17h – Objectifs · Appréhender les difficultés du diagnostic en endodontie et de la prise de décision · Savoir prendre la décision de référer un patient à un praticien expert – Responsable scientifique : Jean-Philippe Mallet (Paris) – Modérateur Mathilde Baydoun Le diagnostic en endodontie, évaluation clinique et corrélation scientifique du statut pulpaire Anne-Charlotte Flouriot (Paris) Le diagnostic de lésion apicale, évalua- tion clinique, analyse des difficultés et stratégie de traitement Nicolas Gardon (Les Pennes Mirabeau) Le diagnostic en chirurgie, évolution des indications de traitement et définition du cas complexe Guillaume Jouanny (Paris) Fig. 1: Pré-opératoire. Fig. 2: Post op. Fig. 3: Contrôle cicatrisation 1 an. La chirurgie endodontique : outil théra-peutique ou alternative de l’extraction ? Un retraitement par voie chirurgicale (Racines D, MV et ML) permet la conservation ad intégrum de l’organe dentaire et la cicatrisation de la LIPOE – Cas Dr G.Jouanny Fig. 1: Radio pré-opératoire. Fig. 2: Curetage dentinaire et effraction pulpaire. Figs. 3et 4: Coiffage pulpaire bioden- tine et Obturation cavitaire par CVI. Fig. 5: Contrôle 6 mois. Fig. 6: Contrôle 1 an (Pont dentinaire) La décision du traitement endodontique Traitement d’une carie avec effraction pulpaire par coiffage pulpaire – Cas Dr J. Ph Mallet 4 5 6 1 2 3 Fig. 1: Radio préop : Décision de retraitement avec dépose de coiffe et tenon fibré collé. Fig. 2: Radio per op. Fig. 3: Radio post opératoire. Fig. 4: Radio de contrôle 1 an. Le traitement endodontique : une thérapeutique pour une guérison. Cas Dr N. Gardon 1 2 3 4 1 2 3 456 123 1234 123

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