Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2016-11-18, 10:07:37 | version 1.38.0
DENTAL TRIBUNE NETHERLANDS EDITION NOVEMBER 2016 10 Excerpt Kronen en bruggen op implantaten Dit is een fragment uit het boek Kronen en bruggen. Theoretische uit- gangspunten en praktische handreikin- gen (Prelum, 2015; ISBN: 978 90 8562 134 8). De auteurs van dit hoofdstuk zijn R.A. Hoefnagel, C.C.A.J. Meijers, dr. D.J. Witter, dr. J.G.C. Wolke, prof. dr. N.H.J. Creugers. De redactie be- stond uit prof. dr. N.H.J. Creugers, dr. D.J. Witter en prof. dr. C. de Baat. Gepubliceerd met toestem- ming van Prelum Uitgevers. 23.2 Typen en kenmerken Implantaten worden vervaardigd van titanium of een titaniumlege- ring. Het buitenoppervlak wordt gemodificeerd door het te zand- stralen en/of te etsen om daar- mee osseo-integratie mogelijk te maken. Ook worden bioactieve coatings toegepast, zoals calcium- fosfaat. Daarnaast zijn er implanta- ten van keramiek. Wortelvormige implantaten zijn in veel configuraties verkrijgbaar met variërende lengte, diameter en vorm, meestal licht conisch of cilin- drisch, met verschillen in uitwen- dige windingen en oppervlakte behandelingen. De gebruikelijke implantaten hebben een lengte tussen 8 en 14 mm en een diame- ter tussen 3,5 en 5,5 mm. Implanta- ten hebben, waar osseo-integratie moet plaatsvinden, een geruwd op- pervlak en vaak een grove (macro) structuur door windingen of ri- chels. Er is een groot aantal typen wortelvormige implantaten be- schikbaar met bijpassende stan- daard implantaatopbouwen. Een implantaatopbouw (‘abutment’) is de mesostructuur in de totale con- structie die – indien nodig – wordt toegepast om de afstand tussen het in het bot verankerde implantaat en de prothetische constructie te overbruggen. Boven de eerder genoemde vorm- en materiaaleigenschap pen wordt het belangrijkste onder scheid bepaald door de vraag hoe een implantaat wordt gelokali- seerd bij de implantatie. Hierbij is het criterium of de bovenzijde van het implantaat op botniveau (‘bone level’) of op mucosa-niveau (‘soft tissue level’) wordt gelokali- seerd (intermezzo 23.2). Botniveau- implantaten hebben over het ge- hele buitenoppervlak een geruwde structuur om de osseo-integratie te bevorderen. Transmucosale im- plantaten hebben daar waar osseo- Intermezzo 23.1 Osseo-integratie en botregeneratie Om te voorkomen dat andere weefsels dan botweefsel ingroei- en, zoals fibreus of dermatogeen weefsel, mag de ruimte tussen de geprepareerde botwand en het im- plantaat niet te groot zijn. Door bij het implantaat passende boren en een schroefvorm van de implanta- ten wordt (initiële) stabiliteit van het implantaat bevorderd. Stabi- liteit van het implantaat, samen met biocompatibel materiaal, gezond bot en een steriele om- geving, zijn belangrijke uitgangs punten voor osseo-integratie. Na implantatie wordt rondom het implantaat ongeveer één milli meter van het bot necrotisch ondanks alle voorzorgsmaatre- gelen en rondom het implantaat treedt een ontstekingsreactie op met hematoomvorming, bloedvat- dilatatie en exsudaat. In de eerste fase van osseo-integratie, de genezingsfase, migreren mesen- chymale stamcellen uit omge- vend bot naar het hematoom en differentiëren tot botvormende cellen. In de tweede fase, de bot formatiefase, vindt vorming van callus (voorfase van botweefsel) plaats, waarbij mineralisatie van botweefsel optreedt. De derde fase van osseo-integratie is het proces van remodellering van het nieuwe botweefsel onder invloed van biomechanisch e factoren. Na implantatie duurt het ongeveer een jaar voordat de botstructuur volledig is hersteld en de normale, fysiologische remodellering van het botweefsel begint. Het uitein- delijke contact tussen bot en im- plantaat komt tot stand doordat negatief geladen zuurstof ionen – gebonden in het kristal rooster van het titaandioxide – een bioche- mische binding aangaan met positief geladen calciumionen en negatief geladen fosfaat ionen in de botmatrix (‘bone bonding’). Daarnaast is er sprake van een biomechanische binding (‘inter locking’) door onregelmatighe- den op nanometerniveau in het implantaatoppervlak (Albrektsson en Wennerberg, 2004). Titanium en een aantal legerin- gen daarvan, zoals met aluminium of vanadium, worden als bioinert beschouwd. Toch zijn hypersen- sitiviteit en allergische reacties binnen patiënten met (orale) im- plantaten beschreven die een rol kunnen spelen in een vertraagde osseo-integratie en het mislukken van een implantatie (Siddiqi et al., 2011; Diz et al., 2013). In de implantologie worden technieken toegepast om botre- generatie te bevorderen met het doel botdefecten, zoals ontstaan na extractie van een gebitsele- ment, te herstellen of om botvo- lume te vergroten. Botregeneratie is een biologisch proces waarbij botweefsel wordt toegevoegd of aangemaakt. De toegepaste technieken berusten op osteo- inductie, osteoconductie, dis- tractieosteogenese en geleide botregeneratie. Bij osteo-inductie worden lokaal botinducerende proteïnen (‘bone morphogenetic proteins’) op een resorbeerbare drager aan- gebracht. Deze proteïnen bevorde- ren door inductie de omvorming van stam cellen of andere minder gedifferentieerde (bot)cellen tot osteoblasten. Bij osteoconductie wordt de groei van bot geleid vanuit omgevend botweefsel over een aangebracht skelet van bioma- teriaal als ‘drager materiaal’. Dit materiaal kan auto loog, hetero- loog (gedeminerali seerd bot van een ander), xeno loog (dierlijk) of al dan niet resorbeerbaar synthe- tisch zijn. Bij distractieosteogenese worden na een osteotomie de betrokken botdelen langzaam uit elkaar getrokken waarbij zich jong bot vormt in de breuklijn tussen de botdelen. Geleide botregeneratie be- lemmert door het aanbrengen van een barrièremembraan het ingroeien van zacht weefsel waar- door botweefsel kan ingroeien. De membranen houden ruimte vrij voor een coagulum, gevolgd door ingroei van bot vanuit omgevend vitaal bot. Lichtmicroscopisch beeld (100 x) van osteoïdweefsel (rood) tegen een titanium implantaat (zwart), zes weken na implantatie. De witte structuur is beenmerg. integratie plaatsvindt een geruwde structuur, maar een glad halsdeel boven het botniveau. Betrekkelijk recent is de toepas- sing van korte implantaten (‘wide diameter’). Deze hebben over een lengte van minder dan 8 mm ver- ticaal botcontact en een naar ver- houding grote diameter van meer dan 5 mm. Ze blijken relatief grote krachten te kunnen weerstaan en worden vooral toegepast als daardoor additionele chirurgische behandelingen als botaugmenta- tie of sinusbodemelevatie kunnen worden vermeden (Renouard en Nisand, 2006; Raviv et al., 2010). Tijdelijke implantaten (‘imme diate provisional implants’; ‘tem- porary implants’) hebben een relatief geringe diameter en zijn ontworpen om onmiddellijk te worden belast in een eenfasebe- handeling. Ze worden incidenteel toegepast om een tijdelijke prothe- tische constructie te stabiliseren tijdens de osseo-integratie van de ‘gewone’ implantaten en om occlu- sale krachten op te vangen gedu- rende het genezingsproces na een botaugmentatie van de processus alveolaris (Van Cauter et al., 2014). In de orthodontie worden ze in toe- nemende mate voor verankering gebruikt. Dergelijke zeer smalle im- plantaten worden ook wel gebruikt als definitief bedoelde implanta- ten voor zowel vaste als uitneem- bare prothetische constructies (Flanagan en Mascolo, 2011). [...] 23.6 Implantaatgedragen kronen en bruggen Bij de afweging om in een meer- voudig diasteem meerdere im- plantaatgedragen solitaire kronen dan wel een implantaatgedragen brugconstructie te vervaardigen, speelt mee dat deze constructies vergelijkbare overlevingspercenta- ges kennen (tabel 23.3). Men dient er echter op bedacht te zijn dat in geval van falen van een brug de ge- volgen als regel ingrijpender zijn dan bij een kroon. Implantaatgedragen bruggen zonder vrij-eindigende delen bie- den de gunstigste krachtenver- deling. Als anatomische factoren beperkingen opleggen, kan een vrij-eindigende constructie echter wel uitkomst bieden. Vrij-eindi- gende implantaatgedragen brug- gen zijn doorgaans iets risicovol- ler dan niet-vrij-eindigende (tabel 23.3). Zurdo et al. (2009) vonden in hun systematisch literatuuron- derzoek voor implantaatgedragen vrij-eindigende bruggen na vijf jaar overlevingspercentages met een gewogen gemiddelde van 91,9, terwijl dit percentage voor im- plantaatgedragen bruggen zonder vrij-eindigende delen 95,8 bedroeg. Daarbij was 71,7% (gewogen gemid- delde) van de vrij-eindigende brug- gen in deze periode van vijf jaar vrij van prothetische of biologische complicaties, terwijl dit voor brug- gen zonder vrij-eindigende delen 85,9% was. Aglietta et al. (2009) vonden voor implantaatgedragen vrij-eindigende bruggen na vijf en na tien jaar overlevingspercenta- ges van respectievelijk 94,3 en 88,9. Deze percentages zijn vergelijkbaar met die van implantaatgedragen bruggen zonder vrij-eindigende delen in een ander systematisch literatuuronderzoek (Pjetursson en Lang, 2008) (tabel 23.3). Het meren- deel van de prothetische compli- caties bestond uit keramiekfrac- tuur en loskomen van schroeven, terwijl fracturen van implantaten of basis structuren van de bruggen vrijwel niet voorkwamen. Klinisch is wellicht van belang dat in de zijdelingse delen mesiale vrij-ein- digende delen minder occlusaal worden belast dan distale. Toch worden ook bruggen met distale vrij-eindigende delen vervaardigd, bijvoorbeeld om de anders beno- digde additionele chirurgische behandelingen te vermijden. Gecombineerde gebitselement- en implantaatgedragen bruggen worden gezien als meer risico- volle prothetische constructies dan implantaatgedragen bruggen. Vermoedelijk speelt het verschil in mobiliteit tussen implantaat en gebitselement een rol, maar het is nog niet precies duidelijk welke factoren een rol spelen bij het verhoogde risico op misluk- ken (De Baat en Phoa, 2005). Lang et al. (2004) berekenden in hun systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse een overlevings- percentage van 94,1 na vijf jaar en van 77,8 na tien jaar. Hierbij werd geen significant verschil gevonden tussen de implantaatgedragen en de gebitselementgedragen brug- pijlers. Pjetursson en Lang (2008) be- rekenden soortgelijke percenta- Edin Dental Academy + Wettelijk erkend onderwijs voor tandartsassistenten + Opleidingen voor praktijkmanagers + Maatwerk opleidingen en trainingen Meer info: www.edin.nl of 0343-449970 Edin Dental Academy Sportlaan 11-13, 3951 CG Maarn 036541_x_Advertenties_210x73.indd 1 04-10-16 13:50 9789085621348). De auteurs 036541_x_Advertenties_210x73.indd 104-10-1613:50