Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2016-03-02, 09:29:47 | version 1.38.0
17 Klinisch dental tribune - netherlands edition februari 2016 de elektronische lengtemeter – een lengte aangeeft die niet in de buurt komt van onze eerste ge- schatte lengte, moeten we extra opletten. De Elektronische Lengtebepaler (ELB) Suzuki beschreef voor het eerst dat de elektrische weerstand afneemt naarmate de elektrode, in ons ge- val de vijl, het goed stroomgelei- dende parodontale ligament en de omliggende structuren nadert. We herinneren ons misschien nog de formule Ohm = Volt / Ampè- re. Sunada gebruikte dit principe om een apparaat te ontwikkelen waarmee hij lengte bepaalde. Hij baseerde dit op zijn waarneming dat de elektrische weerstand met de vijl bij de fysiologische termi- nus consistent 6.5 KOhm is; on- afhankelijk van de vorm van het element, het type element en de leeftijd van de patiënt. Onze vierde-generatie-ELB’s gaan uit van principes die een grotere nauwkeurigheid mogelijk maken. Er wordt niet meer een gelijkstroom gebruikt, maar een sinusvormige wisselstroom. Bij het bepalen van de weerstand is de term impedantie belangrijk. Het voert te ver om hier verder op in te gaan; de ELB is een fantas- tisch hulpmiddel waarmee we, bij goed gebruik en in acht ne- mend dat er ook hier foutmeldin- gen kunnen voorkomen, exacter de werklengte tot de fysiologische terminus kunnen bepalen dan met röntgenfoto’s alleen. Op de ELB kunnen we vertrouwen als de signalen die het apparaat aan- geeft consistent zijn en over een heel kleine afstand aangeven dat we in de buurt van de fysiolo gische terminus zijn aangeko- men, ofwel de ET – Elektronische Terminus. De lengtefoto De apicale anatomie van radices wisselt behoorlijk. Ideaal is de situatie zoals op afbeelding 13. Daar valt de apicale constrictie en de PT samen en geeft de ELB aan: bingo, we zijn er. Echter, de situatie zoals in afbeelding 14 geeft de realiteit beter weer. Wat is hier dan de positie van de vijl als de ELB aangeeft: APEX (afb. 17)? Dat zal ergens zijn in de ge- arceerde driehoek in afbeelding 18. Het gebied waarin de ELB van net niet naar helemaal gaat, kan in dit geval tot een milli meter op- lopen. Een millimeter is veel als we lengte willen bepalen met een nauwkeurigheid van een halve millimeter. We maken in dit geval voor de zekerheid een lengte foto. We moeten in een aantal gevallen oppassen met het ver- trouwen op de ELB, bijvoorbeeld als er door een pathologisch pro- ces een hyperostos gevormd wordt aan de apex, iets wat re- gelmatig gebeurt. Het keiharde bot verstoort de stroomgeleiding en heeft een hoge weerstand, waardoor de ELB nooit helemaal ‘APEX’ aangeeft maar onder broken blijft piepen. Wees hier alert! Nu ga je makkelijk te lang werken. Maak dus in dit geval ook een lengtefoto. Dat is niet erg. Neem het volgende voorbeeld: - We waren 3 mm te lang met 08 K-vijlen. - Bij de RT zitten we dus met de vijldikte op 0,08 + 3 x 0,02 = 0,14 mm dikte. K-vijlen nemen immers over een 1 mm lengte met 0,02 mm in dikte toe. De norm voor het gebruik van Protaper mechanische vijlen is dat het kanaal wordt voorbewerkt met een 15 K-vijl, waarbij deze vijl op de gewenste lengte ‘slop- py loose’ is. Anders uitgedrukt: laat je de vijl in het kanaal vallen, dan is de lichtste druk voldoen- de om de 15 op lengte te brengen. Meestal is de diameter dan tus- sen de 0,17 en 0,20 mm aan de RT. Met 3 mm te lang en een vijl- dikte van 0,14 mm brengen we de uiteindelijke preparatie dus zeker niet in gevaar (afb. 19-20). Het is sterk aan te bevelen, zo niet een vereiste, om hier een 15 Nitiflex- vijl te gebruiken in plaats van de veel minder soepele SS 15. Hoewel we een bijna grenzeloos vertrouwen hebben in de ELB, maken we dus toch nog regelma- tig lengtefoto’s. Een röntgen foto is immers een tastbaar bewijs van de positie van de vijl, terwijl de ELB alleen een wijzertje op een schermpje is. In die gevallen waarin de ELB een onregel matig resultaat geeft, dat wil zeggen niet iedere keer hetzelfde, of als soms ook de afstand waarover we de vijl moeten bewegen om een volledig gesloten circuit te krijgen wat groot is, maken we gebruik van een klassieke foto. Hebben we een foto en is de vijl daarop te zien met de het tipje van de vijl precies op het parodontaal liga- ment, dan houden we die lengte aan als preparatielengte. En we zijn het er allemaal over eens dat de vijl dan iets te lang is. Nog een voorbeeld waarbij we vaak een lengtefoto nemen is bij elementen boven. Bovenelemen- ten hebben vaak een nauwe relatie met de sinus. Zou je in de sinus kijken, dan zie je de radices van de kiezen uitsteken in de sinus, be- dekt met een dunne laag sinusepi- theel en een dun laagje bot. Daar ben je met een vijl zo doorheen. Meet je de eerste keer niet nauw- keurig genoeg dat je de RT nadert, dan steekt de vijl door de sinusbe- kleding in de ruimte. In het erg- ste geval gaat de ELB pas weer iets aangeven als de tegenoverliggende sinuswand is bereikt. Dat kan in voorkomende gevallen meer zijn dan de 3 mm van het vorige voor- beeld. Ook hier geen aaneengeslo- ten maar een lichtelijk vreemde, on- derbroken piep, dus in dit geval voor de zekerheid een extra controle met een lengtefoto! Controleren van Continuous Taper In de methode Schilder zorgen we ervoor dat het kanaal een steeds smaller wordende diameter heeft naar de apex toe, waarbij precies op de fysiologische terminus de kleinste diameter wordt bereikt die ‘zo klein als praktisch’ wordt gehouden aldus Schilder: “as small as practical” (afb. 21). Zoals gezegd resulteert te weinig of een nega- tieve taper vaak in onder vulling van het kanaal. Hoe controleren we of we voldoende taper hebben? Eerst wordt de apicale dia meter gemeten, zodat we kunnen bepa- len of we inderdaad taper hebben in het kanaal vanaf de termi- nus. Voor het meten van de api- cale diameter gebruiken we ISO- genormeerde guttaperchastiften. De D0 (de diameter aan de punt) van deze stiften varieert nogal, een stift 20 kan een 17 zijn maar ook een 23. Daarom kalibre- ren we deze stiften eerst met een guttaperchameetblok, een Gutta Gauge. Dit is een stalen blok met daarin precisie-gefreesde ronde gaatjes met de afmetingen van ISO-genormeerde vijlen. Steek een stiftje 30 bijvoorbeeld in het gaat- je van 30. Komt het einde van de stift er net niet uit, dan is de maat inderdaad 30. Het werkt het han- digst om een kleinere stift (25) in een opening (30) te steken en het gedeelte dat er doorheen steekt af te snijden met een scalpel. Met twee of drie guttaperchas- tiften op maat gaan we de kana- len in. De maat van de apicale opening wordt bepaald door het stiftje dat net klem loopt op de preparatielengte. Dit heeft dus de juiste diameter. Daarna nemen we een maat groter en passen die in het kanaal. Is de apicale dia- meter 25, bepaald door een stift die op die lengte net klem loopt, dan proberen we een in de Gutta Gauge gekalibreerde stift 30. Is er taper, dus met andere woor- den, neemt de diameter van het kanaal regelmatig toe met de af- stand van de terminus, dan moet een stift 30 dus ongeveer een halve milli meter korter meten. Klopt dit, dan nemen we een 35 en herhalen de voorgaande stap. Zodoende hebben we bepaald of de kanaalpreparatie voldoet aan Schilders eis: de Continuous Taper, waarin we vervolgens de guttapercha op de juiste lengte kunnen condenseren. De stiftpasfoto Als de preparatie klaar is, gaan we voorbereiden voor de obtura- tie van het kanaal. Het is daarbij erg belangrijk dat we de gutta- perchastift passen en verifiëren, zodat die een halve mm korter wordt gemaakt dan de lengte van het getaperde gedeelte van het kanaal. Maar dat kan pas als we precies weten hoe lang dat ge- deelte is. In de methode Schilder gaan we verticaal druk uitoefe- nen op de warm gemaakte gutta- percha, waardoor de stift nog iets, een halve mm in de meeste geval- len, verder wordt gedrukt. Het is niet onbegrijpelijk dat we dan een stiftpasfoto maken waarna we de lengte van de stift nog kunnen aanpassen. Op afbeelding 22 oogt de stift een fractie te kort, maar er is al gecorrigeerd met de laatste controlemethode: paperpoints. Lengtecontrole met paperpoints De volgende stap is het drogen van het kanaal met in diameter overeenkomstige papierstiften. Meestal zien we dat de laatste ½, 1, of 2 mm van de papierstift steeds vochtig blijft of rood kleurt. Dat gedeelte steekt buiten de wor- tel uit in de periradiculaire omge- ving (afbeelding 23). Het gedeelte van de papierstift dat consequent droog blijft geeft de juiste kanaal- lengte aan. Met de informatie van de papierstiften korten we de pas- stift nog een keer in. De lengte van de guttaperchastift wordt nu de door de papierstift aangegeven lengte min een halve millimeter. De passtift zit dan een halve mm te kort in het kanaal, maar wordt bij de condensatie aangedrukt en zit dan precies ‘aan‘. De downpackfoto Na het condenseren van de gut- taperchastift nemen we een zo- genaamde downpackfoto. Hiermee controleren we of we iets moeten corrigeren. Dat kan dan nog be- trekkelijk eenvoudig. Wordt deze stap overgeslagen en ga je over tot het vervaardigen van de stift en opbouw, dan wordt het lastiger. Controlemomenten inbouwen en houden Zoals we gezien hebben zijn er veel momenten gedurende de en- dodontische procedure waar we kunnen bijsturen. Bijsturen is steeds noodzakelijk. Succes of mislukken van een endo zit in de kleinste details; een succesvolle behandeling vereist minutieuze aandacht voor een schier einde- loze aaneenschakeling van klei- ne details. Gelukkig haalt deze werkwijze en het controle hou- den over de juiste werklengte een groot deel van de stress voor de behandeling weg en wordt de pro- cedure in plaats van moeizaam zwoegen een feest om te doen. Over de auteur H.J. van Mill is tandarts (af- gestudeerd in Utrecht, 1982) en voert een groepspraktijk in Am- stelveen. Hij heeft zich gespecia- liseerd in de endodontie bij prof. dr. Clifford Ruddle in Santa Bar- bara, Californië. Van Mill geeft in Nederland endocursussen aan al- gemeen practici. ■ Afb. 14 Een schets van de apicale geometrie die meer overeenkomt met de realiteit. Afb. 15 Patency: de dunste instrumenten hanteren we een fractie lang. Geplaatst met toestemming van prof. dr. Clifford Ruddle. Afb. 16 Patency: we instrumenteren iets langer dan de vastgestelde preparatielengte. Afb. 17 De ELB geeft APEX aan; de Elektronische Terminus is bereikt. Afb. 18 De vijl bij de terminus. Afb. 19 Een lengtefoto met een vijl 08, ongeveer 3 mm te lang. Afb. 20 De eindfoto: kanalen geprepareerd op de gecorrigeerde lengte. Afb. 21 Patency en apicale foramen zo klein als praktisch. Geplaatst met toestemming van prof. dr. Clifford Ruddle. Afb. 22 Een stiftpasfoto na correctie op basis van controle met paperpoints. Afb. 23 De lengte corrigeren met een papierstift. De laatste paar tienden van millimeters zijn vochtig. Afb. 24 Eindfoto na de herbehandeling van het element uit afbeelding 3. Afb. 25 Een tekening van het gevulde kanaal rond de apex met wat surplus aan vulmateriaal in de periapex, waar we ons natuurlijk geen zorgen over maken.