Dental Tribune Netherlands Edition No.1, 2016

10 Excerpt dental tribune - netherlands edition februari 2016 Behandeling van halitose 5.1 Inleiding Zodra de etiologie van halitose bekend is, zijn diverse behan- delmogelijkheden beschikbaar, waaruit een of meer individueel toegespitste doelmatige keuzen kunnen worden gemaakt. Deze behandelmogelijkheden zijn te verdelen in: • gebruik van maskerende mid- delen; • mechanische verwijdering van substraten en bacteriën; • chemische bestrijding van bac- teriën; • uitschakeling van vluchtige zwavelverbindingen met che- mische middelen; • toepassing van combinaties van middelen.37 5.2 Maskerende middelen Er zijn veel middelen op de markt waarvan de fabrikanten beweren dat ze effectief zijn tegen halitose. Tandpasta’s, mondspoelmid- delen, snoepjes, mondsprays en veel soorten kauwgom bevatten middelen met een verfrissende smaak, zoals menthol. Kruiden die voor dit doel worden aanbe- volen zijn onder andere munt, pe- terselie, tijm, salie, dille en anijs. Enige werkzaamheid kan deze middelen en kruiden niet worden ontzegd. Ze zijn echter niet werk- zaam tegen de oorzaak van het probleem en werken alleen maar kortdurend maskerend. Som- mige mensen gebruiken voor- al de commercieel verkrijgbare middelen frequent en al jarenlang en zijn er tevreden over. Anderen ervaren de producten toch als te- leurstellend en blijven op zoek naar andere middelen en oplos- singen. 5.3 Mechanische verwijdering van substraten en bacteriën Het mechanisch verwijderen van substraten en bacteriën is mo- gelijk met alle bekende vormen van mondverzorging, inclusief tongreiniging, door het nutti- gen van een stevig ontbijt, door het stimuleren van de speeksel secretiesnelheid en door profes- sionele mondreiniging. Mensen die alleen ochtendha- litose hebben, kunnen ter bestrij- ding hiervan vaak al volstaan met het nuttigen van een ontbijt met stevig voedsel, zoals bruin brood. ’s Nachts vindt er nauwelijks na- tuurlijke reiniging van de mond plaats door de geringe speek- selsecretiesnelheid. Voedsel- en epitheelresten hechten zich ’s nachts gemakkelijk aan het slijmvlies en de bacteriën krijgen dan de kans dit substraat af te breken en gassen te produceren. Vaak gaat de ochtendhalitose vanzelf over als de speekselsecre- tie weer op gang is gekomen, on- der andere door stevig te kauwen. Het kleine beetje tongbeslag dat wellicht is gevormd, wordt door de reinigende werking van het speeksel en door het schurende contact van de tong met de stevi- ge voedingsmiddelen direct ver- wijderd. Dit effect is bewezen in een onderzoek, want mensen met ochtendhalitose hadden een uur na het nuttigen van een ontbijt met stevig voedsel geen halitose meer, zelfs niet als zij geen en- kele vorm van mondverzorging hadden uitgevoerd.38 De meest toegepaste manie- ren van mondverzorging, zoals tandenpoetsen en het gebruik van flosdraad, tandenstokers en in- terdentaleborstels, hebben nage- noeg geen effect op halitose. Het meeste rendement is te behalen met reiniging van de tong.37 Het werkingsmechanisme berust op het wegnemen van het substraat, in dit geval het tongbeslag, waar- door de bacteriën hun voedings- bron wordt ontnomen. Om de tongrug te reinigen, zijn diverse hulpmiddelen verkrijgbaar, zoals speciale tongborstels en tong- schrapers, maar het kan ook ge- woon met een tanden borstel wor- den gedaan. Reiniging van het papillenrijke achterste deel van de tongrug vinden veel mensen een vervelende bezigheid. Het on- derdrukken van de kokhals reflex is voor sommigen een probleem. Met enige oefening, door de tong vooraf maximaal uit te steken en maximaal uitgestoken te houden, blijkt dit probleem bij de meeste patiënten binnen enkele dagen opgelost. Professionele mondrei- niging, onder andere het verwij- deren van tandsteen en scaling en rootplaning bij parodontitis, kan zeker een bijdrage leveren aan de bestrijding van halito- se.39,40 Als tongbeslag echter de belangrijkste oorzaak van hali- tose is, heeft professionele reini- ging van de dentitie die niet ge- paard gaat met reiniging van de tong en instructie voor dagelijkse zelfzorg van de tong, een teleur- stellend resultaat. 5.4 Chemische bestrijding van bacteriën Tandpasta’s en mondspoel- middelen lenen zich bij uitstek voor toevoeging van antibacte- riële middelen ter bestrijding van halitose. De stoffen die met dit doel het meest wor- den toegevoegd aan tandpas- ta’s en mondspoelmiddelen zijn: chloorhexidine, triclosan, cetyl- pyridiniumchloride en plantaar- dige vloeistoffen, ook wel essen- tiële oliën genoemd. Van deze antibacteriële middelen lijkt chloorhexidine het meeste effect te hebben. Op grond van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek is een concentratie van 0,12% vol- doende. Daarmee worden ook de bijwerkingen van chloorhexidi- ne tot een minimum beperkt.41-44 Niettemin blijft het altijd de vraag of het verdwijnen van de halitose voortkomt uit de werking van chloorhexidine of de na voorlich- ting en instructie meestal tegelij- kertijd geïntensiveerde mechani- sche mondverzorging, vooral de tongreiniging. De over de gehele wereld meest toegepaste stof in reinigings- middelen en ook in mondver- zorgingsproducten is triclosan, een bactericide hydroxydife- nolether. Een concentratie van 0,3% lijkt voldoende effectief te- gen halitose voor een periode van twaalf uur, maar het effect is wel relatief beperkt.45 Bovendien heeft triclosan de laatste jaren een slechte naam gekregen, om- dat het toxisch zou zijn en daar- door schadelijke effecten heeft op het milieu en via het grond- en drinkwater ook op de gezondheid van mens en dier.46 Cetylpyridi niumchloride wordt regel matig in mondverzorgingsmiddelen toe- gepast en staat bekend als een effectief middel tegen halitose.47 Langzamerhand wordt ook het werkingsmechanisme duidelijk. Volgens de nieuwste inzich- ten onderdrukt het de expressie van bepaalde genen van anae- robe bacteriën.48 Behandelingen van cosmetische en medicinale aard met essentiële oliën, tegen- woordig ook wel aromatherapie genoemd, stammen al uit de oude Egyptische beschaving. Deze middelen werden ook gebruikt bij het mummificeren. Een tand- pasta met essentiële oliën en 1% zinkcitraat bleek tot maximaal twee uur effectief. De vraag is na- tuurlijk welke van de twee mid- delen dit effect bewerkstelligde en misschien is het alleen effec- tief door de combinatie van deze middelen (paragraaf 5.6).49 Een recent onderzoek naar een spe- cifieke essentiële olie wilde doen geloven dat de olie een goed effect had op halitose. Het onderzoek is echter uitgevoerd onder gezonde vrijwilligers en niet onder patiën- ten met halitose.50 Op dit moment is het dus nog niet mogelijk een wetenschappelijk verantwoorde uitspraak te doen over de effec- tiviteit van essentiële oliën bij halitose. 5.5 Uitschakeling van vluchtige zwavelverbindingen met chemische middelen Toevoeging aan tandpasta’s en mondspoelmiddelen van chemi- sche stoffen die de halitose ver- oorzakende zwavelverbindingen neutraliseren, is niet gericht op de oorzaak, maar op het gevolg. De groepen middelen die deze potentie hebben, zijn metaal ionen en peroxiden. Metaalionen waarvan de werking is bewezen, zijn zink en natrium. Peroxiden met deze potentie zijn waterstof- peroxide en chloordioxide. De toevoeging van zink aan mondverzorgingsproducten heeft een heilzame werking op halitose, zeker op korte termijn en bij niet al te ernstige vormen van halito- se. Een niet al te grote concentra- tie is belangrijk, want bij een con- centratie van 1% wordt de smaak van het mondverzorgingsproduct een beetje onaangenaam. Wel- licht kan een ander bestanddeel worden toegevoegd dat de onaan- gename smaak neutraliseert.42,51 Het is echter de vraag of hieraan veel aandacht moet worden be- steed, want in de volgende para- graaf komt aan de orde dat zink vooral in combinatie met enkele andere chemische stoffen zeer ef- fectief is. Natriumbicarbonaat is traditioneel een geliefd mondrei- nigingsmiddel in Japan. Ook in Noord-Amerika is het al gerui- me tijd een veelgebruikt middel, dat daar de naam ‘baking soda’ heeft. Het werkingsmechanisme is onduidelijk. Sommigen denken dat het een bactericide werking heeft, anderen speculeren dat de halitose veroorzakende zwa- velverbindingen door natrium- bicarbonaat worden omgezet in gassen die geen vervelende geur hebben. Van een tandpasta die 20% natriumbicarbonaat bevat- te, is aangetoond dat het gebruik hiervan een halitosevrije perio- de van drie uur opleverde.52 In de afgelopen vijftien jaar is voor zo- ver bekend geen onderzoek meer gepubliceerd naar de invloed van natriumbicarbonaat op ha- litose. Het effect van een mond- spoelmiddel met 3% waterstof peroxide op ochtendhalitose is getest bij mensen die cariësvrij waren en geen parodontitis en zichtbaar tongbeslag hadden. Ge- durende een periode van acht uur na het gebruik van het mond- spoelmiddel bleek de concentra- tie van zwavelverbindingen in de uitgeademde lucht tot 90% te zijn verlaagd ten opzichte van de concentratie vóór het gebruik van het mondspoelmiddel.38 De lange werkzaamheid lijkt inte- ressant, maar men dient hierbij wel te bedenken dat echte och- tendhalitose normaal gesproken toch al vrij snel verdwijnt. Chloor dioxide is in staat de aminozuren methionine en cysteïne te oxi- deren en daardoor uit te schake- len. Deze amino zuren spelen een rol in het ontstaan van zwavel verbindingen. In een onderzoek is aangetoond dat een mond- spoelmiddel met chloor dioxide de concentratie van zwavelver- bindingen in uitgeademde lucht significant reduceerde gedurende een periode van acht uur.53 Ver- volgens is gedurende zeven dagen een experiment met betrekking tot ochtend halitose uitgevoerd met een mondspoelmiddel dat als belangrijkste werkzame be- standdeel natriumchloride be- vatte en dat ervoor zorgde dat 0,1% chloordioxide werd gepro- duceerd. Dit mondspoelmiddel bleek zeer effectief in vergelij- king met een placebo.54 Het wer- kingsmechanisme leek duidelijk te worden in een volgend onder- zoek. Volgens de auteurs maakt natriumchloride in het mond- spoelmiddel chloordioxide vrij als gas en dit gas interacteert direct en snel met de zwavelbe- vattende gassen, waardoor deze worden geneutraliseerd. Dit sug- gereert dat chloordioxide ook direct als een mondspray zou kunnen werken.55 5.6 Combinaties van middelen Doordat de genoemde behan- delmethoden met diverse aan mondverzorgingsproducten toe- gevoegde middelen elk hun eigen werkingsmechanisme hebben, is gedacht dat een combinatie van middelen beter werkt dan een van de middelen apart. Dat is ook aangetoond voor een aan- tal combinaties. De conclusie van een aantal systematische litera- tuuroverzichten is dat combina- ties van bactericide middelen als chloorhexidine en cetylpyridini- umchloride met een middel dat in staat is zwavelverbindingen chemisch te neutraliseren, zoals zink en chloordioxide, altijd wel een goed effect hebben.43,47,56 ■ Dit is een fragment uit het recent verschenen nascholings- programma Halitose (Accre Didact), geschreven door prof. dr. C. de Baat. Afbeelding 19. Maskerende kruiden, zoals munt, werken slechts kortdurend om een slechte adem te bestrijden. Afbeelding 20. Een tongschraper is een effectief hulpmiddel om de tongrug te reinigen. Afbeelding 21a-b. Extreem uitgestoken tong en het zo ver mogelijk naar dorsaal plaatsen van de tongschraper, die vervolgens over de tong naar ventraal wordt bewogen. Afbeelding 22. Een veelheid aan mondspoelmiddelen.

Dental Tribune Netherlands Edition No.1, 2016

Pages Overview