Dental Tribune Netherlands Edition No.1, 2016

16 Klinisch dental tribune - netherlands edition februari 2016 Werken op lengte tijdens een endo TEKST: H.J. VAN MILL Iedere practicus kent het pro- bleem: vol goede moed wordt een endo gestart, lengte foto’s worden gemaakt en mis- schien zelfs een stiftpasfoto. Alles lijkt prima, maar op de eindfoto is de kanaalvulling toch wat korter geworden dan de bedoeling was. Hoe kan dat? In dit artikel bespreekt Rik van Mill het bepalen en controleren van de juiste werklengte tijdens de endo- dontische behandeling. In dit artikel wordt gebruik ge- maakt van de Schildermethode, waarbij we in tegenstelling tot de laterale methoden, waar kort wordt geprepareerd, net door de apex heen gaan. Met kort prepare- ren bedoel ik de manier van prepa- reren waarbij met de instrumen- ten arbitrair een bepaald aantal millimeters weg wordt gebleven van de röntgenologische apex. Wat is de juiste werklengte? Veel scholen propageren het wer- ken tot het anatomische oriën- tatiepunt: de cemento-dentinale grens (CDJ). Ook wordt vaak ge- steld dat er gewerkt zou moeten worden tot de apicale constrictie (AC). Wanneer u een kies halveert en de binnenzijde bekijkt, is de CDJ heel duidelijk aan te wijzen. Het aanwijzen van de AC vormt al een veel groter probleem, om de simpele reden dat die er vaak niet als zodanig is. Het groot- ste probleem is echter dat het in klinische situaties onmogelijk is om te stellen of je werkt tot de CDJ of tot de AC. Je kunt die over- gang niet zien of voelen. Een ge- middelde aanhouden van locaties van die grens werkt ook niet, want de locatie van de CDJ varieert per element, per radix in hetzelfde element en zelfs per wand in de- zelfde radix; tot wel 3 mm. Ook met behulp van de elektronische lengtebepaler (ELB) is het dus niet mogelijk vast te stellen waar dit oriëntatiepunt zich bevindt. Hierom wordt onderwezen dat de lengte bepaald en de prepara- tie gemaakt moet worden tot een punt dat arbitrair een zekere ge- middelde afstand heeft tot de röntgenologische terminus (RT). Of dat nu de röntgenologisch apex (RA) of de fysiologische terminus (PT) is, dat doet er niet zoveel toe. Er is veel onderzoek gedaan naar de exacte locatie van dit oriënta- tiepunt en er wordt nu vaak ge- probeerd te werken naar het ge- middelde van al die waarden die daar uitgekomen zijn. Willen we in de stoel een patiënt met een en- dodontisch probleem behandelen naar een gemiddelde? Dat lijkt mij niet. We zouden specifiek moeten werken naar de eisen die dat enke- le element aan ons stelt en daarna voldoen aan de eisen van de mo- derne endodontie. Deze stelt als eis dat we het hele kanaalsysteem reinigen en vullen. Hoe verder we van de apex prepareren en vullen, hoe minder kans er is op volledige reiniging van het hele kanaalsys- teem; immers, de meeste anato- mie bevindt zich apicaal. Een simpel voorbeeld. Stel, er wordt 2 mm te kort gevuld en het systeem splitst zich op precies 2 mm van de terminus? Dan is het evident dat er 4 mm kanaal on- gereinigd en ongevuld is gelaten. Hoe wordt dit dan bij een trifur- catie? 6 mm ongevuld. Nu lijkt succes op de lange termijn al een stuk onwaarschijnlijker. Komt dat vaak voor? Heel vaak! Gemiddeld hebben de radices van humane gebitselementen 2.8 POE’s ofwel Portals of Exit. Dit is fraai geïl- lustreerd op een dia uit de voor- raad van mijn leermeester Clif- ford Ruddle. De voorpagina van het fameuze boek van Hess, een held uit de vorige eeuw met zes afbeeldingen van de afgietsels waarvan Hess er 10.000 (!) maak- te (afb. 1). Van collega Balandrano zijn de schitterende foto’s van de apicale anatomie van diverse ra- dices. Op de foto’s van de door- zichtig gemaakte wortelpunten is de anatomie van de apicale 3 tot 4 mm van de kanaaluitgangen waarneembaar. Goed te zien is ook dat van een apicale constric- tie geen sprake is (afb. 2-5). Vaak is het zelfs zo dat in de klinische behandelsituatie de apicale constrictie door de be- handelaar zelf wordt gecreëerd in de vorm van een plug collageen vermengd met dentinescherfjes. Deze plug wordt naar apicaal ge- condenseerd en vormt heel mak- kelijk een blokkade. Dit is meestal de oorzaak van de steeds korter wordende preparatielengte en de moeite die veelal wordt ondervon- den om op lengte te blijven. Schilder pleitte er al in de vori- ge eeuw voor te proberen het hele kanaalsysteem te reinigen en te vullen. Zijn motto: 100% schoon plus 100% gevuld is 100% succes. Wil je het hele kanaal schoon- krijgen, dan zal je toch moe- ten bewerkstelligen dat je spoel- middelen hun werk in het hele kanaalsysteem kunnen doen, dus juist tot aan de terminus. Waarom wordt er toch kort geprepareerd? In Europa zijn opleidingen en clinici die ‘kort’ prepareren en vullen nog steeds in de meerder- heid, ook in Nederland. Oude- re generaties herkennen afbeel- ding 6 en 7 misschien nog wel. In de tandheelkundeopleiding in Utrecht leerden we van een ISO guttapercha stift een stiftsec- tie van 3 mm lengte af te snijden met een diameter van de laat- ste ruimer. Deze werd dan in het geruimde kanaal geplaatst met ZnO eugenolcement. De dunne- re kanalen werden op dezelfde manier voorzien van een 3 mm lange zilverstiftsectie. Ach, wat een nostalgie! In 1982 lieten de collega’s Genet en Wesseling in Utrecht trots de nieuwe methode aan vierde- en vijfdejaars studenten zien. Die heette lateraal conden- seren en hadden ze in de VS ge- leerd. Helaas ging de Utrechtse hoogleraar Klevant niet overstag en is er geen verandering geweest in het curriculum tot de Utrecht- se opleiding stopte. Na mijn af- studeren ben ik overgegaan naar de methode Genet en Wesseling en ging ik lateraal condenseren. Enige jaren later stapte ik over naar Thermafil, ofwel ‘guttaper- cha op een stokje’, maar de kijk op de preparatie van het wortelka- naal bleef bij al de veranderde in- zichten onveranderlijk kort. De reden dat kort prepareren en vullen toch nog vaak wordt ge- daan is de veronderstelling dat een te lange preparatie resulteert in het achteraf falen van de endo. Dit is een misvatting. Guttaper- cha en de meestal gebruikte sea- lers worden door het lichaam uit- stekend verdragen (afb. 8-9). Het doorpersen van endodontische obturatiematerialen is dus niet het probleem. Het probleem is de ondervulling binnen in het ka- naal die heel makkelijk lekkage en narigheid tot gevolg kan hebben (afb. 10-11). Om dit te voorkomen is het dus uitermate belangrijk dat we shape maken in het hele kanaal door het zodanig vorm te geven dat de diameter, vanaf de terminus met iedere mm lengte, gelijkmatig toeneemt (afb. 12). Al- leen dan kan er met een hydrauli- sche vulmethode (Schilder!) druk opgebouwd worden, waardoor we in staat zijn om laterale anatomie te vullen en dus wortelkanaalsys- temen te vullen. Daarbij proberen we om de diameter aan de apex zo klein als praktisch te houden. Helaas worden veel kanalen on- voldoende of met een negatieve taper geprepareerd, wat resulteert in ondervulling. Deze situatie ont- staat gemakkelijker dan gedacht, namelijk wanneer er met te stij- ve instrumenten voorbij de bocht en voorbij de terminus wordt ‘ge- schroefd’. Er is een methode die leert dat er een schouderprepa- ratie gemaakt moet worden op 1 mm van de terminus met min- stens een 45 K-vijl. Met zulke stij- ve instrumenten voorbij de bocht werken leidt snel tot het uitfrezen van de buitenbocht, waardoor ne- gatieve taper ontstaat. Er wordt hierbij niet gecondenseerd in een steeds nauwer wordende ruimte, maar in een ‘uitgewaaierde’ wij- der of onvoldoende smaller wor- dende preparatie. Hierdoor wordt een kanaalvulling al snel te lang doordat de guttapercha makkelijk uit de apex geduwd wordt. In de veronderstelling dat te lange preparaties problemen op- leveren wordt veelal kort geprepa- reerd, terwijl het probleem veelal het gebrek aan een goede shape is. Deze gevallen worden uitein- delijk wegens pijnklachten vaak alsnog naar ons doorverwezen voor een endodontische herbe- handeling. Het bepalen van de juiste werklengte Ik prijs me gelukkig dat ik ben be- ïnvloed en getraind door Professor Clifford Ruddle. Ruddle’s men- tor was Alvin Krakau aan de Harvard University en Krakau was Schilders eerste leerling aan de Boston University, waar Schil- der zijn studenten onderwees te werken naar de Röntgenologische Terminus, de RT (afb. 13). Het valt te begrijpen dat indien de werk- lengte wordt bepaald naar de RT, er een tikje te lang wordt gewerkt. Zou u het element waar u mee bezig bent extraheren en naar de apex kijken, dan ziet u een frac- tie van de vijl buiten het element naar buiten piepen (afb. 15-16). Aan de stoel bij de patiënt zijn er verschillende manieren om de lengte accuraat en consistent te bepalen en tijdens de behandeling controle te houden over de lengte. De beginfoto Uiteraard beginnen we met de be- ginfoto. Zonder beginfoto geen endo. Op een solo is een inschat- ting te maken van de lengte van het element. Uit de statistiek we- ten we dat het merendeel van de elementen tussen de 19 en 25 mm lang is. Ervaring speelt een rol, maar iedere redelijk ervaren cli- nicus is in staat om op een goede en dus met richtapparatuur inge- schoten solo-opname de lengte van een element tot op 1 à 2 mm nauwkeurig in te schatten. Natuurlijk is dit een grove be- nadering, maar we gaan ervan uit dat we de werklengte steeds corrigeren naarmate we dich- ter bij het te obtureren punt ko- men. Dat is belangrijk, want als de volgende stap – het meten met Afb. 2-5 Apicale anatomie van diverse radices. Afb. 6-7 Drie milimeter gutta perchasecties, zoals jarenlang onderwezen aan de Universiteit Utrecht. Afb. 8 Voortgaande resorptie van geavulseerde en gereplanteerde 21. De guttapercha blijft achter zonder een spoor van ontsteking. Afb. 9 Volledige resorptie. Geen spoor van onrust rond de guttapercha en sealer die achterblijft. De sealer is hier waarschijnlijk AH26. Afb. 10-11 Lekkage wegens falen van de afsluiting. Ondergeprepareerd, dus geen taper en dus ondervuld. Afb. 12 De diameter van de preparatie neemt regelmatig toe met de afstand van de terminus. Geplaatst met toestemming van prof. dr. Clifford Ruddle. Afb. 13 De ideale apex: de ELB bepaalt de lengte precies tot de fysiologische terminus. Afb. 1 Kennis over de complexiteit van wortelkanaalsystemen bestaat al zeer lang.

Dental Tribune Netherlands Edition No.1, 2016

Pages Overview