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Dental Tribune Hispanic & Latin American Edition No. 2, 2016

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin AmericaClínica12 Introducción Aunque la amalgama es segura, eficaz y quizá la mejor alternativa para muchas situaciones clínicas y sistemas de salud, su utilización en el sector posterior ha declinado en las últimas dos décadas, al- canzando los composites un lugar privi- legiado en el uso clínico cotidiano1-3 . Para llevar a cabo restauraciones con este material, la técnica de estratifica- ción por bloques es quizá la más viable por permitir alcanzar la apariencia más natural y completa de las estructuras dentales4 (Figura 1). Esta capacidad de mimetismo puede generar a la vez cierta dificultad para la detección de tres tipos de discrepancias después del trabajo res- taurativo. Las más lesivas son las sobreobturaciones (Figura 2), que se desarrollan directamen- te en la fase de construcción de textura su- perficial (CTS), quedando prominencias que necesitaran ser disipadas mediante desgastes en ocasiones insistentes y exce- sivos. No hacerlos cuidadosa e inmediata- mente puede desencadenar manifestacio- nescomoodontalgiaalaoclusión,sensibi- lidad a los estímulos térmicos y movilidad. Clínicamente, los signos más caracterís- ticos de las sobreobturaciones son dolor a la percusión y a las pruebas térmicas Radiográficamente,puedenapreciarseen- sanchamientosdeligamentoperiodontaly lesionesperiapicales5 . El ciclo de estas alteraciones depende de lamagnitud,dirección,distribuciónyfre- cuencia de las cargas, pudiendo cursar delasiguientemanera:traumatismopri- mario, secundario, fase aguda, necrosis pulpar y finalmente absceso periodontal. No siempre ocurre así. Advirtiendo o no las discrepancias, el organismo genera habilidades de asimilación a este esque- ma oclusal, adoptándolo dentro de cier- tos y complejos márgenes de tolerancia biológica, reorganizando a todo el siste- ma estogmatognático6 . Con el paso del tiempo y con esta adap- tación, los dientes pueden llegar a resis- tir las cargas alteradas, estableciéndose una coexistencia entre la alteración y la función oclusal; sin embargo, habrá modificaciones como respuesta. A ni- vel estructural, el esmalte puede sufrir fracturas verticales agregadas y lesiones de los cuellos. Radicularmente puede desarrollarse resorción, cementosis o anquilosamiento. En el interior de la estructura, la pulpa genera retracción y cálculos. En situaciones de enfermedad periodontal habrá otras manifestaciones: en premolares, recesiones vestibulares; en molares, furcaciones. Los desbordamientos son el segundo tipo (Figura 3) y se establecen particu- larmente en cavidades lineales de pre- paraciones estrechas y poco profundas de dientes jóvenes, siendo generados por excedentes de adhesivo o composi- te que sobrepasan el margen periférico. Sus principales ejemplos son: cutículas, montículos y médanos. Cualquiera de estos, al detectarse de manera oportuna, puedendesalojarseconcuretasofresado especializado. Cuando no, las cutículas se convierten en aberrantes pigmenta- ciones periféricas. Por su parte, los mon- tículos y médanos, al no cubrir zonas de grabado, suelen desprenderse, ocasio- nando ángulos muertos precursores de caries de márgenes. El tercer tipo de falla son los desnivela- mientos: declives, depresiones, escota- duras, acopaciones y microdefectos (Fi- gura 4). Se presentan en donde las pun- tas de los instrumentos no alcanzan a dispersar el composite, quedando zonas sin cubrir y contornear, convirtiéndose en nichos sépticos que estimularán futu- ras recidivas. Los defectos de este grupo producen hipofunción al diente restau- rado con adelgazamiento del ligamento periodontal, atrofia de fibras alveolares, osteoporosis y reducción de la altura ósea7 . Para su tratamiento se indican procesos de reversibilidad, revitalización o preparación del perímetro como técni- cas de corrección8,9 . Este grupo de discrepancias (sobreob- turaciones, desbordamientos y desnive- lamientos) producen traumatismos de- rivados de la asimetría oclusal, desequi- librio funcional y distrofia oclusal. Para evitarlas es obligatorio hacer diagnósti- cos oclusales previos al ciclo restaurati- vo, dominar plenamente los principios de anatomía e instrumentación, poseer gran capacidad de modelado, compren- der perfectamente la técnica de estrati- ficación y, por último, tener experiencia con diversos composites. Construcción de la Textura Superficial (CTS) Es un conjunto de tres fases sumamente especializadas,quepretendenintegrarla superficie anatómica perdida por caries y la restitución de la función oclusal. Está integrada por: Confección por esculpido: su momen- to clave se encuentra en la réplica con un enfoque anatomopatológico10 de la macrotextura y microtextura de la cara oclusal. Esta construcción pone a prue- ba toda la capacidad de recrear a mano alzada estructuras diminutas, en un es- pacio reducido y a veces de difícil acceso, como es la zona posterior. Para llevar a cabo esta réplica se debe utilizar al máxi- mo los sentidos de vista y tacto, así como experiencia, creatividad e imaginación11 . Estas dos últimas son de suma impor- tancia, sobre todo cuando se trabaja en cavidades amplias, al no contar con una memoria capaz de retener perfectamen- te las formas orgánicas y geométricas que pudieran ubicar en un lenguaje tri- La construcción de textura superficial en dientes posteriores L os composites se han convertido en el ma- terial de primera elección para la restaura- ción de dientes posteriores, desplazando a la amalgama. Sin embargo, existen diversos factores en la última parte de la técnica de estratificación por bloques que influyen en la generación de dis- crepancias y otras manifestaciones indeseables, los cuales revisa el autor en este artículo. Figura 1. Corte sagital simulado, donde se aprecian bien definidos los contor- nos anatómicos de la textura superficial. Figura 2. Corte sagital simulado: restauración con sobreobturación. Figura 3. Corte sagital simulado: restauración con desbordamientos (cutícula y médano). Por Jorge Hernández Sánchez* * Cirujano Dentista en la Procuraduría General de la República y en Práctica privada, egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Contacto: seordeaur@yahoo.es Un reto para el odontólogo

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