Implant Tribune Édition Française No.3, 2017

34 CAS CLINIQUE Implant Tribune Édition Française | Août/Septembre 2017 Apport des nouvelles technologies pour le traitement d’un cas complexe Dr Bruno Fissore, Monaco Il est devenu impossible aujourd’hui de trai- ter nos patients sans avoir recours aux nou- velles technologies. La photo et la radiogra- phie numérique ont remplacé presque complètement leurs ancêtres de l’argen- tique. Le cone beam (CBCT) nous donne la troisième dimension qui manque au cliché conventionnel et a un rôle déterminant pour le diagnostic. La CFAO a révolutionné la prothèse en permettant l’utilisation de nouveaux matériaux comme l’oxyde de zir- conium entre autres, et la fabrication de quasiment toutes les pièces prothétiques pronostic. Pour ces raisons, il est décidé de conserver la plupart des dents au maxillaire. L’élimination des caries, le retraitement des canaux, la réalisation de reconstitutions co- rono-radiculaires et un allongement coro- naire devront être réalisés. Su1 a montré dans une étude récente, que la longueur des racines est un facteur déterminant pour la décision de conserver ou d’extraire une dent. Il a aussi montré que la formation professionnelle des cliniciens avait un impact très important sur cette dé- cision. 1a 1c 1e 1b 1d 1f Fig. 1a : Vue vestibulaire initiale. | Fig. 1b : Vue vestibulaire avec moitié gauche sans prothèse. | Fig. 1c : Vue palatine initiale. | Fig. 1d : Analyse du sourire du patient en rapport avec la ligne interpupil- laire. | Fig. 1e : Radio panoramique initiale. | Fig. 1f : Coupe cone beam au niveau de la # 27. dont nous avons besoin. L’objectif de cet ar- ticle est de présenter de quelles façons les nouvelles tech nologies peuvent intervenir, dans les différentes étapes du traitement d’un cas complexe pluridisciplinaire. Présentation du cas clinique et plan de traitement Ce patient de 42 ans présente une arcade maxillaire avec une réhabilitation prothé- tique en deux parties, faite avec des cou- ronnes céramo- métalliques réalisées 8 ans auparavant (Fig. 1a). La partie gauche est descellée (Fig. 1b), le patient repositionne lui-même le bridge avec de l’adhésif pour appareil amovible. Les moignons apparents sont cariés en par- tie (Fig. 1c), les traitements endodontiques sont insufﬁsants avec des lésions périapi- cales, et de nombreuses dents sont déjà manquantes (Fig. 1e). Il y a une inﬂamma- tion gingivale généralisée. Le patient avait déjà consulté un dentiste qui avait proposé un traitement de l’arcade supérieure par ex- traction, implantation et mise en charge im- médiate. Les racines maxillaires sont longues et les traitements canalaires semblent pouvoir bénéﬁcier d’un retraitement, avec un bon Il faut reconnaitre que les traitements im- plantaires avec mise en charge immédiate sont très en vogue, néanmoins, il semble raisonnable de s’interroger sur la logique d’extraire des dents qui présentent des ra- cines ayant des longueurs variant de 12 à 14 millimètres, et de les remplacer par des implants de longueurs similaires voire inférieures. Pedersen2 dans une revue de littérature, nous rappelle que les implants quand ils sont évalués après dix ans, ne surpassent pas la longévité des dents compromises et encore moins celle des dents qui sont soi- gnées. Les racines manquantes seront rem- placées par des implants. La reconstruction prothétique sera assurée par des couronnes périphériques en oxyde de zirconium stra- tiﬁé, sur des implants et des piliers natu- rels. Les nouvelles technologies nous per- mettent grâce à la photo numérique asso- ciée à un logiciel de graphisme, de faire une étude du sourire en fonction du plan d’oc- clusion initial, de la ligne inter pupillaire et de la ligne sagittale médiane (Fig. 1d). L’exa- men cone beam permet, associé aux radios numériques périapicales et panoramiques, d’évaluer précisément la hauteur et surtout la largeur d’os disponible, pour planiﬁer les implantations.3 Il permet aussi de mettre en évidence la présence et les dimensions de lésions péri- apicales. Traitement Chirurgical et prothétique Les informations du cone beam sont in- dispensables pour nous guider pendant les chirurgies implantaires en fonction des considérations ana tomiques. De plus, l’ana- lyse du sourire permet de diriger l’interven- tion d’allongement coronaire, quand il s’agit d’harmoniser les niveaux gingivaux des restaurations (Figs. 2a et 2b) tel que cela a été décrit par Kois.4 Avec la CFAO, les nou- velles technologies prennent toute leur im- portance dans le traitement prothétique. Néanmoins, il faut admettre que l’em- preinte optique intra-orale ne surpasse pas pour le moment l’empreinte convention- nelle, pour des cas complexes d’une arcade entière qui combine implants et piliers na- turels (Figs. 2c et d). De même, la conception des contours complets est une étape envi- sageable de façon virtuelle sur l’écran pour les travaux de petite étendue, cela devient beaucoup plus compliqué pour les cas où toute la dentition est à reconstruire. Pour con cevoir de façon virtuelle les contours complets de cas étendus aux deux arcades, il est nécessaire de posséder un logiciel donnant des possibilités de conception presque illimitées et des prothésistes ayant une grande expérience dans la réalisation de ce type de travail, qui soient capables de manier la souri de l’ordinateur aussi bien que la spatule à cire. Pour cette raison, la cire de diagnostic virtuelle est obtenue à partir d’une cire conventionnelle numéri- sée (Fig. 2e). La conception de l’armature peut être faite virtuellement (Fig. 2f) et né- cessite une grande attention aux détails, tels que le respect du soutien de la céra- mique de stratiﬁcation ou le recours à des formes complètes en zircone, dans les zones qui exigent une résistance méca- nique supérieure et qui ne sont pas dans des zones esthétiques. Le modèle de travail est indispensable pour contrôler l’ajustage des armatures (Fig. 3a) et pour réaliser la stratiﬁcation de la céramique (Fig. 3b), d’où l’importance des procédés de fabrication des modèles, à par- tir de données numériques comme les im- primantes 3D. La CFAO permet la reproduc- tion quasi parfaite des formes ﬁnales dans un matériel comme la résine, pour réaliser un dernier provisoire à l’image des restaura- tions déﬁnitives (Fig. 3c). Cela permettra au patient de valider le travail ﬁnal pour la fonction et pour les formes, mais bien évi- demment pas pour l’aspect ﬁnal qui sera obtenu par l’intermédiaire de la céramique (Fig. 3d). Cette restauration provisoire per- met aussi de réaliser le scellement déﬁnitif dans des conditions optimales, car le très bon ajustage permet, si l’hygiène du patient est appropriée, d’avoir des tissus gingivaux en bonne santé. Elle permet aussi la gestion dans le temps de cette ultime procédure, en scellant par exemple d’abord l’arcade du haut puis, dans un deuxième rendez-vous, l’arcade du bas (Figs. 3e et f). C’est une suc- cession d’étapes contrôlées qui permet d’aboutir à un travail qui rendra au patient la fonction et l’esthétique, dans le respect de 2a 2c 2e 2b 2d 2f Fig. 2a : Situation osseuse avant l’allongement coronaire. | Fig. 2b : Situation osseuse après l’allonge- ment coronaire. | Fig. 2c : Vue occlusale pendant l’empreinte ﬁnale. | Fig. 2d : Modèle en plâtre des pré- parations et des implants. | Fig. 2e : Numérisation de la cire diagnostique. | Fig. 2f : Conception virtuelle de l’armature.

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