Esthétique Tribune Édition Française

30 CAS CLINIQUE Esthétique Tribune Édition Française | Juin/Juillet 2017 pour obtenir un recouvrement partiel de la gencive vestibulaire par la partie cervicale des restaurations. Ce n’est qu’après une longue phase de remodelage que la forme des dents naturelles avait été déﬁnie (Figs. 22 et 23). Les empreintes destinées aux reconsti- tutions corono-radiculaires avaient été prises simultanément. Vu que l’inclinaison des restaurations était vestibulaire, le choix s’était porté sur des reconstitutions coro- no-radiculaires fabriquées dans un alliage d’or. Modelage du contour gingival La patiente avait passé une visite de suivi deux semaines après la pose des restaura- tions provisoires. À cette date, l’examen in- traoral avait révélé une récession gingivale et une exposition des épaulements vestibu- laires des dents 21 et 12 (Fig. 24). Le bord de la dent 11 était également visible et la gencive était saine. Au cours de cette visite, les re- constitutions corono-radiculaires avaient été placées et les dents de nouveau préparées aﬁn de repousser les limites marginales en direction apicale. De nouvelles restaurations provisoires avaient été fabriquées aﬁn d’aug- menter la convexité de la zone cervicale et renforcer l’effet du modelage du contour gin- gival. En accord avec les souhaits exprimés par la patiente, les couronnes avaient été lé- gèrement allongées au niveau du bord incisif (environ 1 mm) (Figs. 25–27). Après deux semaines de plus, la patiente était revenue nous consulter et l’examen avait révélé un changement très net du contour gingival et la reconstruction presque complète du contour gingival transmu- queux. La gencive entourant les restaura- tions était saine (Fig. 28). Les parties transgin- givales des restaurations avaient été modi- ﬁées et les bords incisifs raccourcis selon les souhaits de la patiente. Deux semaines après la pose des nouvelles couronnes provisoires, la patiente était de nouveau revenue pour poursuivre le traite- ment. À ce stade, la patiente avait exprimé sa satisfaction quant au contour gingival et à la hauteur des bords incisifs (Fig. 29). Après le retrait des couronnes provisoires, le contour gingival des dents piliers était similaire à ce- lui que l’on observe ordinairement pour des tissus mous péri-implantaires. Une dernière empreinte avait été prise aﬁn de fabriquer le modèle principal qui devait reproduire le contour gingival avec précision (Figs. 30–32). Les restaurations déﬁnitives en matériau tout-céramique avaient été fabriquées selon le modèle principal. Finition des restaurations déﬁnitives Après leur fabrication, les couronnes déﬁ- nitives laissaient apparaître des contours transgingivaux précis qui correspondaient à la forme des tissus gingivaux entourant le collet des dents piliers du modèle princi- pal (Figs. 33–35). Durant l’essayage, l’adapta- tion marginale, la forme et les points de contact, l’harmonie entre les contours trans- gingivaux des restaurations et les tissus gin- givaux entourant les dents piliers avaient été soigneusement examinés. Les contours transgingivaux des restaurations devaient préserver la forme de la gencive mais sans ac- croître la pression aﬁn de conserver la santé de la gencive et son contour sur le long terme (Figs. 36–39). Visites de suivi La visite de suivi une semaine après la mise en place des restaurations déﬁnitives avait révélé que la gencive entourant les cou- ronnes était saine et stable. Par rapport aux photographies intraorales prises avant l’in- tervention, l’esthétique était sensiblement améliorée (Figs. 1, 3, 40–43). Malheureusement, la patiente ne s’était pas présentée aux visites de suivi suivantes et n’était revenue que sept années après la mise en place des restaurations déﬁnitives. Lors de cette visite, l’évaluation de l’état de santé buccodentaire avait été décevante, avec un indice de débris (+) et un indice de tartre dentaire (++). La gencive était légèrement rouge et enﬂée. Toutefois, la santé gingivale au niveau des dents 21, 11 et 12 était meilleure que celle des autres dents. Autour des dents 21 et 12, la gencive était saine et le contour gingival stable, sans récession gingi- vale marquée. Une légère récession gingivale pouvait être observée autour de la dent 11, ainsi qu’un léger rougissement et gonﬂe- ment de la gencive. Le résultat esthétique du contour gingival modiﬁé était cependant maintenu (Figs. 44–47). Discussion Le modelage du contour transmuqueux péri-implantaire au moyen de couronnes provisoires est fréquemment utilisé en im- plantologie. L’utilisation d’une coiffe de transfert individualisée permet de repro- duire précisément le contour du tissu mou de la zone cervicale péri-implantaire sur le modèle de travail.3, 16, 17 Le contour de la res- tauration implanto-portée déﬁnitive s’avère parfaitement ajusté au contour du tissu mou et garantit par conséquent la stabilité à long terme de la forme et de la position du tissu mou péri-implantaire. Cette patiente a bénéﬁcié d’un protocole de traitement tiré de l’expérience acquise avec les techniques de restauration de cou- ronnes implanto-portées. Le sillon gin- givo-dentaire relativement profond et le bio- type épais ont favorisé le remodelage des contours gingivaux des dents piliers au moyen de restaurations provisoires ; le contour gingival a été remodelé dans les 3 di- mensions et un résultat esthétique idéal a été obtenu. Durant l’intervalle relativement long entre le traitement et la dernière visite de suivi, le tissu gingival entourant l’incisive latérale su- périeure droite et l’incisive centrale gauche, dont la profondeur et la convexité transgin- givale étaient plus importantes, s’est avéré assez stable. La stabilité de la gencive au ni- veau de ces deux dents était supérieure à celle de l’incisive centrale supérieure droite qui présentait une profondeur transgingi- vale relativement faible et une convexité moindre. La santé de la gencive attestait en outre de l’efﬁcacité du protocole de traite- ment utilisé. Pour ce cas, le protocole de traitement se situait entre deux concepts que la profession dentaire reconnaît peu à peu et que l’on dé- signe par « Biologically-Oriented Prepara- tion Technique (BOPT) et « Biological Tissue Adaptation » (BTA). Selon le concept BOPT, le contour gingival peut être remodelé par des restaurations provisoires. Après l’obtention du contour idéal, celui-ci est adapté avec précision aux restaurations déﬁnitives. Le concept BOPT consiste à préparer les dents sans épaule- ment de façon à permettre une modiﬁcation spontanée du rebord gingival. Dans le pré- sent cas, l’incisive latérale supérieure droite et l’incisive centrale supérieure gauche ont été préparées de la sorte, ce qui répondait donc aux critères de préparation dentaire de la BOPT. 18 Selon la BOPT cependant, la convexité des restaurations déﬁnitives doit être similaire à celle des dents naturelles et jouerait un rôle dans le remodelage de la jonction amélo-cémentaire. Dans notre cas, la convexité des restaurations déﬁnitives était plus importante que celle des dents na- turelles, ce en quoi notre protocole de traite- ment différait de la BOPT. Le protocole BTA consiste à pratiquer une gingivectomie et à modiﬁer la gencive aﬁn de parvenir à un contour gingival idéal, puis à fabriquer des restaurations provisoires dont la convexité cervicale plus importante va permettre de remodeler la gencive. Après l’obtention d’un contour gingival stable et conforme aux exigences, celui est préservé par la pose de restaurations déﬁnitives pour- vues du même contour transgingival.19 Toujours selon l’approche BTA, une gingi- vectomie pourrait léser l’espace biologique constitué des structures épithéliales et conjonctives, et par conséquent stimuler une régénération de la gencive. Toutefois, la convexité vestibulo-cervicale plus impor- tante des restaurations provisoires ou déﬁni- tives contrecarre ce processus en direction verticale. La gencive ne pourra se régénérer que le long du contour des restaurations, ce qui entraînera le développement d’un sillon gingival doté d’une fonction de scellement. Le contour gingival correspondra ainsi à la forme des restaurations.19 Dans l’approche BTA, les rapports gin- givo-alvéolaires correspondent aux espaces biologiques dans les trois dimensions et la relation entre le contour gingival et les res- taurations est estimée stable.19 Dans notre cas, le protocole de traitement différait de la technique BTA mais le résultat obtenu avec les restaurations déﬁnitives était compa- rable. La BOPT et la BTA sont des concepts de trai- tement gingival esthétique et créatif qui ont été établis ces dernières années. Le protocole utilisé dans la présente étude emprunte aux deux approches. Après sept années de suivi, le résultat esthétique ﬁnal obtenu pour l’in- cisive latérale supérieure droite et l’incisive centrale supérieure gauche était meilleur que celui de l’incisive centrale supérieure droite qui avait été restaurée par un proto- cole proche de la technique de restauration classique. Un tel résultat porte donc à réﬂé- chir. Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible auprès de l’éditeur. Article déjà paru dans le Cosmetic Dentistry 1/2016. Dr Feng Liu est professeur clinique et directeur adjoint du service clinique de la faculté et de l’hôpital de stomatologie de l’université de Pékin. Il est également directeur du centre de formation clinique en dentisterie esthétique. 41 45 42 46 43 44 47a 47b Fig. 41 : Vue de face du sourire de la patiente après le traitement. | Fig. 42 : Photographie postopératoire montrant une vue latérale gauche du sourire de la patiente après une semaine. | Fig. 43 : Photographie pos- topératoire montrant une vue latérale droite du sourire de la patiente après une semaine. | Fig. 44 : État plus sain de la gencive entourant les dents 21, 11 et 12 que celui de la gencive entourant les autres dents. La photographie a été prise sept ans après le traitement de restauration. | Figs. 45 et 46 : Visite de suivi à sept ans : la gencive des dents antérieures supérieures est saine. | Figs. 47 a et b : Comparaison de la photographie postopératoire à sept ans (gauche) avec la photographie suivant immédiatement le traitement (droite) : le contour et la position de la gencive autour des dents 21 et 12 sont restés de toute évidence stables.

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