Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2016-10-26, 18:50:23 | version 1.38.0
DENTAL TRIBUNE NETHERLANDS EDITION OKTOBER 2016 Excerpt 11 handelingen (bijvoorbeeld CPAP) moet worden gekeken. Bij de start van een MRA-be- handeling moeten studiemodellen en intra- en extraorale lichtfoto’s worden gemaakt om de verande- ringen goed te kunnen monitoren. Het is de taak van de tandarts de patiënt te informeren over de bij- werkingen van het MRA, voordat de behandeling aanvangt (infor- med consent). Dit dient ook schrif- telijk te gebeuren. Reguliere tand- heelkundige controles tijdens de behandeling met een MRA zijn van belang om de bijwerkingen tijdig te herkennen en passende maat- regelen te treffen. Deze maatrege- len zijn onder andere counseling, aanpassingen aan het MRA en het staken van de behandeling als er ernstige bijwerkingen optreden. Ongewenste beetveranderingen die tijdig worden ontdekt, zijn na staken van de behandeling veelal (nagenoeg) reversibel. Patiënten zijn zich echter meestal niet be- wust van deze veranderingen. Ze zijn in de regel zo tevreden over de behandeling dat ze ongewenste effecten voor lief nemen. 4.6.3 Indicaties Voordat we voor een MRA kiezen, onderzoeken we een aantal zaken. Tandheelkundige contra-indica- ties voor een MRA zijn onder an- dere de aanwezigheid van (actieve) parodontitis en cariës, ernstige kaakgewrichtsklachten, beperkin- gen in mondopening (< 25 mm) of protrusiecapaciteit (< 5 mm), en onvoldoende retentiemogelijk- heden voor de apparatuur. Er zijn minstens acht tot tien gebitsele- menten nodig, zowel in de onder- als in de bovenkaak, om een repo- sitieapparaat goed te verankeren. Bij de retentie van het apparaat spelen ook de stand en de locatie van de gebitselementen een rol. De tandarts is de aangewezen persoon om in te schatten of er voldoende retentie aanwezig is. In de praktijk zal een derde van de OSAS-pati- ënten niet in aanmerking komen voor een MRA, vanwege tandheel- kundige contra-indicaties. Bij pati- ënten met een volledige gebitspro- these kan een MRA alleen worden nog geen prospectieve studies uit- gevoerd die aantonen dat het mo- gelijk is vooraf een goede inschat- ting te maken van de uitkomst van een behandeling op basis van een of meer van de hier beschreven voorspellende variabelen. De tand- arts kan deze variabelen echter ge- bruiken om het behandelresultaat in te schatten. Ze zijn dus voorals- nog een hulpmiddel, maar niet lei- dend in de beslissing om een MRA te vervaardigen. Die beslissing blijft primair voorbehouden aan de medisch specialist. Een MRA wordt gebruikt om van het snurken af te komen of een lichte tot matige vorm van OSAS (AHI < 30) te be- handelen. CPAP-therapie en even- tueel een chirurgische interventie kunnen in dergelijke gevallen als alternatief worden overwogen. Bij een MRA is soms sprake van een inductie of verergering van de OS- AS-klachten. Poly(somno)grafische controle na het aanmeten van een MRA is daarom ook bij patiënten die vóór de behandeling een AHI < 15 hebben, raadzaam. Bij patiënten met een ernstige vorm van OSAS geniet de CPAP- therapie de voorkeur. Omdat een MRA ook bijwerkingen kan ver- oorzaken, is controle door een inhoudsdeskundige tandarts of tandartsspecialist een vereiste. Daarnaast is van belang dat de tandarts OSAS-patiënten alleen behandelt op verwijzing van een arts. De Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaap geneeskunde (NVTS) biedt tandart- sen de mogelijkheid zich te laten accrediteren als tandheelkundig slaapgeneeskundige. 4.6.4 Vervaardiging, titratie en monitoring Om een individuele MRA te ver- vaardigen zijn afdrukken van het gebit en een beetregistratie nodig. Voor het bepalen van de proale kaakpositie, wordt veelal een Georgegauge gebruikt. Een MRA werkt naar behoren als deze stevig vastzit en voor voldoende protru- sie zorgt. Een goede retentie aan de gebitselementen voorkomt dat het apparaat ’s nachts loskomt, waardoor het effect wordt teniet- gedaan. Het instellen van de opti- male protrusiestand van een MRA wordt titratie genoemd. Deze term is overgenomen van de CPAP-be- handeling, waarbij het instellen van de overdruk eveneens titratie wordt genoemd. Een dosis-responsrelatie tus- sen de hoeveelheid mandibulaire protrusie en de effectiviteit van het apparaat is in verschillende studies aangetoond. Meer protrusie leidt tot minder adempauzes tijdens de slaap. Het MRA wordt de eerste keer ingesteld op 50% tot 70% van de maximale protrusiebeweging. Om de bijwerkingen te beperken, is het raadzaam de MRA-behan- deling vanuit deze stand te star- ten en op geleide van de klachten (snurken, adempauzes, slaperig- heid) en de bijwerkingen de hoe- veelheid protrusie te vergroten dan wel te verkleinen. Na het plaatsen volgt de tandarts de reacties bij de patiënt. Als de optimale kaakposi- tie is gevonden, volgt meestal een tweede slaaponderzoek om het behandelresultaat te objectiveren. Mocht uit het slaaponderzoek blij- ken dat er nog een verhoogde AHI persisteert, dan wordt geprobeerd de onderkaak verder naar proaal te plaatsen. Om het effect hiervan te www.accredidact.nl Slaapapneu voor KRT en Mondzorg- register van auteurs: dr. Aarnoud Hoekema, prof. dr. Nico de Vries, dr. Ghizlane Aarab, prof. dr. Jan de Lange, dr. Peter Wetselaar, prof. dr. Frank Lobbezoo Afbeelding 21a-e. Met behulp van extra- en intraorale lichtfoto’s kunnen veranderingen bij OSAS- patiënten worden gemonitord. A B C D E Afbeelding 22a-b. Een MRA voor een edentate patiënt. Het wordt in een duplicaat van de bestaande gebitsprothese ingebouwd. De retentie van de onderprothese wordt verbeterd door een stegconstructie. Vestibulaire drukplekken in het bovenfront (dislocatie van het bovendeel van het MRA) maakten het bij deze patiënt noodzakelijk ook in de bovenkaak implantaten aan te brengen. B A Afbeelding 23a-b. Als de juiste proale stand van de onderkaak met een Georgegauge is bepaald, wordt de beet met Futar D geregistreerd. De beetregistratie en de alginaatafdrukken zijn klaar voor verzending naar het tandtechnisch laboratorium. Afbeelding 24a-b. Een MRA met een ingebouwde microchip waarmee de therapietrouw objectief kan worden gemeten. De boven- en ondersplint zijn van elkaar te scheiden. Het schroefmechanisme zit bij dit apparaat aan beide zijden van de bovensplint. B B A A toegepast na het aanbrengen van implantaten in de onderkaak. Soms zijn er ook in de bovenkaak implantaten nodig. Er zijn variabelen waarmee we enigszins kunnen voorspellen of een MRA-behandeling succes zal hebben. De meest betrouwbare voorspellers zijn een relatief lage AHI en BMI, het skeletale pro- fiel en de protrusiecapaciteit van de onderkaak. Bij de laatste twee variabelen betreft het patiënten met een uitgesproken Angleklas- se 2-profiel en patiënten die de onder kaak relatief ver naar proaal kunnen bewegen. Ook slaapendo- scopie wordt gebruikt om het ef- fect van een MRA te voorspellen. Ventraalwaartse verplaatsing van de mandibula tijdens een slaap endoscopie (chin lift) zegt iets over de hoeveelheid ruimte die op retro- linguaal en retropalatinaal niveau te winnen is. Als de retrolinguale of retropalatinale ruimte toeneemt bij een chin lift en het snurken en de apneus afnemen of stoppen, nemen we aan dat de patiënt een geschikte kandidaat is voor een MRA-therapie. De voorspellende waarde van deze procedure is ech- ter onbekend, dus ook patiënten die bij deze manoeuvre onvoldoen- de ruimtewinst laten zien, kunnen nog steeds goede kandidaten zijn voor een MRA. Bovendien zijn er controleren, herhalen we het slaap- onderzoek nogmaals. Als de AHI na meerdere titraties te hoog blijft, moet een andere therapie overwo- gen worden. Doorgaans wordt van een succesvolle MRA-behandeling gesproken als de AHI gedaald is tot onder de 5. Op basis van dit crite- rium is bij ongeveer 35-70% van de patiënten succes te verwachten. In studies is aangetoond dat onge- veer 77 % van de patiënten na een jaar zijn MRA nog gebruikt. Deze gegevens zijn veelal verkregen met behulp van vragenlijsten of telefo- nische interviews. Meer objectieve studies over de therapietrouw zijn nog schaars. Ze zullen toenemen, omdat er inmiddels een microchip bestaat die in repositieapparaten kan worden ingebouwd, zodat de therapietrouw objectief kan wor- den vastgesteld.