Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2016-10-26, 18:50:23 | version 1.38.0
DENTAL TRIBUNE NETHERLANDS EDITION OKTOBER 2016 10 Excerpt Therapie bij slaapapneu Dit is een fragment uit het recent verschenen nascholings- programma Slaapapneu (Accre Didact), geschreven door dr. Aarnoud Hoekema, prof. dr. Nico de Vries, dr. Ghizlane Aarab, prof. dr. Jan de Lange, dr. Peter Wetselaar en prof. dr. Frank Lobbezoo. 4.6 Mandibulair repositie apparaat (MRA) Het gebruik van intraorale reposi- tieapparaten om slaapgerelateerde ademhalingsproblemen te behan- delen, is niet nieuw. De Fransman Pierre Robin was waarschijnlijk de eerste mondarts die bij jonge patiënten met micro gnathie, een gespleten verhemelte en een ach- teruit weggezakte tong (het Robin- syndroom) experimenteerde met intraorale repositieapparaten. In 1902 beschreef hij het gebruik van een beugel (monobloc), waarmee de luchtweg van deze patiënten kon worden opengehouden. Zijn behandelmethode vond destijds nauwelijks navolging. Maar in de jaren tachtig van de vorige eeuw werd de methode herontdekt. Sindsdien heeft het monobloc als mandibulair repositieapparaat (MRA) wereldwijd een enorme opleving meegemaakt bij het be- handelen van patiënten met slaap gerelateerde ademhalingsproble- men. De toepassing van een MRA, ook wel een antisnurkbeugel ge- noemd, heeft tot doel de doorgan- kelijkheid van de bovenste lucht- weg te verbeteren door de stand van de onderkaak − en daarmee de positie van de tong − in een voor- waartse positie te fixeren. Er zijn ook apparaten waarmee alleen de tong wordt verplaatst, de zoge- noemde tongrepositieapparaten. Omdat MRA’s vermoedelijk effec- tiever zijn dan de andere intraorale apparaten en ze het meest worden toegepast, bespreken we in deze nascholing alleen het MRA. MRA’s zijn gemaakt van harde of zachte kunststof. Er is een mono- en een bibloctype (adjustables). Bij het monobloctype, zoals ontwik- keld door Robin, bestaat de beugel uit één stuk en wordt de onderkaak op een enigszins rigide manier in een voorwaartse stand gedreven. Een bibloc-MRA bestaat uit twee en een toename van kwaliteit van leven beschreven. Uit polysom- nografisch onderzoek is gebleken dat patiënten met OSAS, afhan- kelijk van de ernst, in 50% tot 84% van de gevallen succesvol met een MRA kunnen worden behandeld. Bij mensen met een lichte en ma- tige vorm van OSAS blijken een mandibulair repositieapparaat en een overdrukmasker even goed te werken. Bij een ernstige vorm van OSAS heeft het overdrukmas- ker meer effect op de AHI dan een MRA. Veel patiënten met een lichte en matige vorm van OSAS prefere- ren MRA-therapie boven CPAP, wat zich vertaalt in de therapietrouw. Een MRA is succesvoller dan een UPPP en bovendien een goede op- tie bij patiënten die een UPPP on- dergingen, maar bij wie de ingreep faalde. Het ziet ernaar uit dat bij OSAS-patiënten die goed op een MRA reageren, een bimaxillaire osteotomie ook een goede behan- deloptie is. Uit onderzoek blijkt dat een MRA na negen jaar nog even goed werkt. In individuele geval- len kan het behandeleffect echter verslechteren. Als de klachten zijn afgenomen, dan betekent dat niet altijd dat de AHI is genormaliseerd. Daarom is poly(somno)grafische controle van het behandeleffect nodig, zeker bij matige en ern- stige OSAS-gevallen. Terugval van het behandeleffect kan verband houden met een toename in li- chaamsgewicht. Gewichtsreductie blijft dus ook tijdens de behande- ling met een MRA een aandachts- punt. Als snurkklachten of OSAS recidiveren is het soms mogelijk weer tot een bevredigende situatie te komen, door het MRA zodanig aan te passen dat de onderkaak verder naar ventraal wordt geposi- tioneerd. 4.6.2 Neveneffecten en complicaties MRA’s kunnen ongunstige krach- ten uitoefenen op de gebits elementen, het kaakgewricht en de weke delen in de mond. Deze neveneffecten zijn meestal mild en van tijdelijke aard. Ze blijven vaak beperkt tot: • prikkeling van de speeksel klieren door de aanwezigheid van een MRA in de mond, leidend tot hypersalivatie; • uitdroging door de open- mondademhaling, leidend tot xerostomie; • pijngevoeligheid van de kauwmusculatuur en de kaak gewrichten; • pijngevoeligheid van tanden of kiezen. Bij het uit de mond halen van een MRA voelen vrijwel alle patiënten dat hun beet veranderd is. Dit ge- voel verdwijnt echter na ongeveer een uur. Het wordt door sommigen toegeschreven aan myostatische contractie van de musculus ptery- goideus lateralis en vochtaccumu- latie in het retrodiscale weefsel van het kaakgewricht. In uitzonder- lijke gevallen kan het dragen van een MRA aanleiding geven tot een versterkte kokhalsreflex. Compli- caties, die overigens zeldzaam zijn, zijn irritatie aan het parodontium en fracturen van restauraties of gebitselementen. De wijze waarop de tandarts omgaat met de initiële neveneffecten kan grote invloed hebben op de acceptatie van de be- handeling. Het is daarom van be- lang de bijwerkingen tijdig te on- derkennen en aan te pakken. De langetermijneffecten van een MRA op het kaakgewricht lijken beperkt. Wel kan het jaren- lang dragen van een MRA tand- verplaatsing veroorzaken. Dit heeft vooral bij Angleklasse 1- en 3-patiënten een nadelig effect op de occlusie en articulatie. Een af- name van de horizontale en verti- cale overbeet met gemiddeld 1 tot 2 mm in combinatie met een rela- tief ventraalwaartse verplaatsing van de dentitie in de onderkaak wordt frequent gerapporteerd. Daarbij kan ook een open beet in de zijdelingse delen ontstaan. De mate waarin tandverplaatsing voorkomt, hangt waarschijnlijk samen met de duur van het dra- gen, het ontwerp van het MRA en de beginsituatie. Bij een kleine groep patiënten kan een MRA een zodanige gebitsafwijking veroor- zaken dat er naar alternatieve be- Edin Dental Academy + Wettelijk erkend onderwijs voor tandartsassistenten + Opleidingen voor praktijkmanagers + Maatwerk opleidingen en trainingen Meer info: www.edin.nl of 0343-449970 Edin Dental Academy Sportlaan 11-13, 3951 CG Maarn 036541_x_Advertenties_210x73.indd 1 04-10-16 13:50 Afbeelding 19a-b. Een boil-and-bite MRA (links) en een op maat gemaakt MRA (rechts). Afbeelding 20a-b. Een door het tandtechnisch laboratorium op maat gemaakte MRA. Door het apparaat te dragen worden de onderkaak en de tong in een proale positie gefixeerd. B A A B of meer delen en staat enige be- wegingsvrijheid van de onderkaak toe, meestal in laterale en verticale richting. Een bibloc-MRA is door middel van een instelbaar schroef- mechanisme of een verstelbaar tussenstuk aan de behandelstoel in te stellen. Als de kaakstand bij iemand met een monobloc veran- derd moet worden, moet het appa- raat door de tandtechnicus worden aangepast. Een MRA kan individueel ver- vaardigd worden of geprefabriceerd zijn. Het kant-en-klare type wordt ook wel een boil-and-bite MRA ge- noemd. Het is algemeen geaccep- teerd dat individueel vervaardigde MRA’s de voorkeur hebben boven de geprefabriceerde. De individueel vervaardigde MRA’s worden over het algemeen beter verdragen. Ze zitten steviger vast, wat van belang is om de onderkaak gedurende de gehele slaapperiode in de gewenste protrusiestand te houden. Deze ligt meestal tussen 50% en 80% van het maximale proale bewegingstraject. De werking van een MRA berust grotendeels op een verruiming van de bovenste luchtweg tijdens de slaap. Het in voorwaartse stand fixeren van de onderkaak voor- komt daarnaast in zekere mate rotatie van de onderkaak, zodat de tong niet in de keel kan zakken. Er wordt ook wel verondersteld dat het dragen van een MRA een toe- name van de rusttonus van lucht- wegmusculatuur tot gevolg heeft. Maar voor deze hypothese bestaat weinig wetenschappelijk bewijs. Het luchtwegverruimende effect is vermoedelijk het voornaamste werkingsmechanisme, waarbij het effect van de behandeling tot op zekere hoogte evenredig is met de mate waarin de onderkaak naar ventraal kan worden verplaatst. Het verder naar ventraal verplaat- sen van de onderkaak kan dus in de praktijk het verschil betekenen tussen een succesvolle, een sub- optimale en een weinig effectieve behandeling van OSAS. 4.6.1 Effectiviteit Het gebruik van een MRA resul- teert meestal in een aanzienlijke vermindering van de snurkklach- ten. Bij de behandeling van OSAS- patiënten wordt bovendien een af- name van overmatige slaperigheid 036541_x_Advertenties_210x73.indd 104-10-1613:50