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Dental Tribune Spanish Edition No.2, 2016

DENTAL TRIBUNE Spain • La medicación preoperatoria utilizada fue Diazepan® 10 mg comprimidos vía oral la noche anterior y 1hs antes de la cita, Ibuprofeno® 600mg compromi- dos vía oral 1hs antes de la cita y Augmentine® 875mg compri- midos vía oral 1hs antes de la cita. • La técnica anestésica empleada fue la anestesia local infiltrativa supraperióstica con Articaina® 4% en zona vestibular y lingual. • La medicación postoperatoria empleada fue antiinflamatorio esteroideo Celestone Cronodo- ce® IM inmediato después de la cirugía, analgésico y antiin- flamatorio Ibuprofeno 600mg VO c/8hs de 2 a4 días y antibió- ticoterapia con Augmentine® 875mg VO c/8 hs 7 dias. • Los implantes utilizados fueron: - Osteoplus ®, roscados, de titanio G. II, cónicos de 3,8; 3,5 y 3,2 mm de diámetro y de 12 y 14mm de largo y superficie rugosa tratada con acido. - Rosterdent® roscados, de titanio G. IV, de 3,75 y 3,3 mm de diámetro de 13 y 15mm de largo y superfi- cie rugosa tratada con áci- do. • Los implante tuvieron un perio- do de 8 a 12 semanas de oseoin- tegración libre de cargas. • Los implantes fueron cargados con prótesis fijas definitivas metal-porcelana y con prótesis completas extraíbles soportadas y retenidas por implantes con el sistema Easylink Eckermann ®, a los 4 meses. • Todos los casos tuvieron un se- guimiento clínico de 12 a 24 me- ses. RESULTADOS El número total de pacientes trata- dos con la Técnica Sidestep fue de 36 (100%), de los cuales 24 corres- ponden al sexo femenino (66,66%) y 12 al sexo masculino (33,33%); la edad media de los pacientes fue de 59 años, (sexo femenino 57±2 años de edad y sexo masculino 61±2 años de edad). El número total de implantes utili- zados fue de 93 (100%), en los 24 casos de sexo femenino se usaron 63 implantes (67,74%) y en los 12 ca- sos de sexo masculino se usaron 30 (32,25%). Se retiraron 2 implantes (2,15%) durante la fase de oseointe- gración por movilidad (fibrointegra- ción) y la supervivencia de los im- plantes (fase oseointegración y fase de carga con un seguimiento de 2 a 4 años) fue de (97,85). No se observó ningún caso con al- teración neurológica ni por déficit sensorial ni por dolor neurogénico; la valoración subjetiva del paciente en una escala E.V.A. de 0-10 puntos (0 menor valor -,10 mayor valor +) fue de 8 puntos. Como otras com- plicaciones podemos mencionar la presencia de hematomas moderados en 2 pacientes que estaban anticoa- gulados con Adiro® 300 a los cuales no se les quita la medicación. DISCUSIÓN Es de destacar que tras la revisión bibliográfica no hemos encontrado la Técnica Sidestep descripta y pro- tocolizada como tal, si se describe en publicaciones de casos clínicos aislados la posibilidad de pasar con el implante lateralmente al paquete vasculo nervioso dentario inferior Sada Moreno E. (2000) [20]. Con res- pecto a las alteraciones sensoriales que pueden producirse al colocar implantes en la zona posterior man- dibular con técnicas básicas o de ru- tina, en general se describe una pre- valencia que va de 0% al 40% Jouz- balys et al (2013) [21], 43% Kiyak et al (1990) [22], 37% Ellias y Hauker (1993) [23], 8,5% Bartling et al (1999) [24], una prevalencia de 10,14% para técnicas básicas de colocación de implantes y un 20,10% para técnicas avanzadas de colocación de implan- tes, sin embargo la duración media de la afectación de la sensibilidad es menor en las técnicas avanzadas (1 semana a 6 meses) que en las bási- cas (1½ a 12 meses), Soleri J.J. et al (2015) [25]. En un estudio médico legal sobre sentencias judiciales en España, Perea Pérez B. et al (2011) [26] destaca que el área quirúrgica mas reclamada fue la implantología 55,6%, dentro de los motivos de re- clamación el daño a estructuras ana- tómicas fue el más frecuente siendo el daño al nervio dentario inferior con un 30,95% el más importante. En un estudio que recoge los even- tos adversos más graves que produ- jeron reclamaciones legales en Es- paña, Perea Pérez B. et al (2014) [27] coloca a la implantología (25,54%) como práctica odontológica y a las lesiones del nervio dentario inferior (13,50%) como evento adverso, en la cima de la relevancia como proble- ma médico-legal en odontología. En este estudio al usar la Técnica Sides- tep para la colocación de implantes en el sector posterior mandibular los resultados no describen ninguna al- teración neurológica. El uso de técnicas radiológicas de certeza (T.A.C. Volumétrico Digital) para ´realizar el diagnóstico y medi- ción en la Técnica Sidestep es im- prescindible, las Rx Panorámicas y Rx Periapicales son herramientas de diagnóstico y medición que si bien tienen su indicación pueden indu- cir a errores y se observa una mayor frecuencia de eventos adversos del nervio dentario inferior cuando son utilizadas para diagnóstico y medi- ción en sectores posteriores mandi- bulares Soleri J.J. et al (2015) [25]. Con respecto al uso de anestesia in- filtrativa, evitando las técnicas anes- tésicas tronculares, como recomien- da Heller A.L. (1988) [28] y Heller A.A. y Shankland W. (2001) [29] para que nos “avise” al acercarnos al con- ducto dentario inferior puede tener alguna utilidad siempre y cuando se realice una técnica supraperióstica y no se utilice más de medio carpule de lo contrario la anestesia será más profunda imposibilitando que nos “avise” de la proximidad del nervio dentario inferior. Con respecto al uso de otras técni- cas para rehabilitar el sector poste- rior mandibular atrófico cada una de ellas tienen sus ventajas e incon- venientes y sus indicaciones y con- traindicaciones como por ejemplo el uso de implantes cortos, menores de 10 mm de largo, están muy supedi- tados a la calidad ósea residual, a la biomecánica, a la oclusión a el tipo de antagonista y a la posibilidad de usar implantes anchos a partir de 4,2 mm de diámetro en adelante, a pesar de ello se describen tasas de éxito del 90,3% Neves et al (2006) [30]. La corticotomía alveolar verti- cal (Split crest technique) Bruschi y Scipioni (1990) [31] es una técnica para salvar las atrofias que reducen el grosor posterior de la mandíbula aprovechando la altura residual y realizando una expansión ósea que permite la colocación de los implan- tes, con los años se han propuesto distintas variantes de la técnica, en general la técnica presenta tasas de éxitos por encima del 95%. La utili- zación de técnicas de desplazamien- to lateral del paquete Vasculonervio- so dentario inferior es descrita en 1987 por Jensen y Nock [32] trans- poniendo el nervio dentario inferir y colocando simultáneamente los im- plantes, posteriormente Hisch J.M. (1995) [33] clasifica las dos técnicas : la lateralización del N.D.I. con ven- tana ósea que no incluye el Agujero Mentoniano, y la transposición del N.D.I. con ventana ósea que incluye el Agujero mentoniano; esta última permite una movilización más segu- ra sin estiramientos ni tensiones del nervio. Estas técnicas permiten el uso de implantes de tamaño adecua- do, bicorticalidad, excelente estabili- dad primaria, siempre trae apareja- da una alteración de la sensibilidad inicial que se reduce y desaparece entre 15 días y 6 meses según distin- tos autores, actualmente el empleo de cirugía piezoeléctrica para reali- zar la ventana ósea la transformó en una técnica más segura y predecible con respecto al uso de instrumental rotatorio (Val. Neurológica 631 ver- sus 989, seguimiento 12 meses. Pba Wilcoxon p≤ 0,05) Soleri J.J. (2015) [25]. Los índices de éxito para esta técnicas van de un 92% Hirch (1995) [33] a un 100% Hernández y Biosca (1999) [34]. La distracción osteogénica descrita por Ilizarov en 1950 tras la tracción gradual del hueso posterior a una corticotomía induce a la formación ósea, Chin y Toth en 1996 la aplica- ron con éxito en humanos al hueso alveolar, con tres fases bien dife- renciadas: Latencia, Distracción y Consolidación permite a través de la colocación de un dispositivo mecá- nico yuxtaóseo o intraóseo corregir defectos óseos verticales, si bien se describen éxitos de los implantes colocados en la zona de distracción de un 94% Chiapasco et al (2004) [35], es una técnica que ha caído en desuso debido a sus diferentes com- plicaciones. La utilización de injertos por apo- sición “Onlay” son una opción para la reconstrucción en altura y ancho de los sectores posteriores mandi- bulares, pueden ser autólogos, ho- mólogos o xenoinjertos, en bloques, particulados o mixtos, cuando son autólogos pueden ser intraorales o extraorales, y siempre en estos casos tendremos un área dadora y otra re- ceptora por lo tanto dos campos qui- rúrgicos, el área receptora se debe preparar previamente y el injerto debe sujetarse con microtornillos evitando su movilidad cubriéndose posteriormente con el colgajo muco- periostico evitando desgarros y ex- posiciones con el fin de garantizar la vascularización y evitar las infeccio- nes, posteriormente presentan un periodo de cicatrización de 4 a 6 me- ses y durante los dos años siguientes sufran remodelación y reabsorción, el índice de éxito de los implantes colocados sobre estas zonas superan el 93,3% Chiapasco et al (1999) [36]. El porcentaje de éxito que arrojan los resultados de este estudio de la Técnica Sidestep es del 97,85%, no obstante consideramos que hacen falta más estudios y seguimientos y contrastarlos con otros autores. CONCLUSIONES La Técnica Sidestep para colocación de implantes permite solucionar aquellos casos que presentan una atrofia moderada y severa en el sec- tor posterior mandibular predomi- nantemente en altura. Es una técnica muy dependiente de la anatomía mandibular individual y es imprescindible el uso diagnóstico de T.A.C. Volumétrica Digital (Cone- Bean, etc.). Permite la colocación de implantes en número y tamaño adecuados a la biomecánica masticatoria. Permite la colocación de los Implan- tes con los protocolos de rutina, ob- teniéndose anclaje bicortical y una excelente estabilidad primaria. Siguiendo las indicaciones y con- traindicaciones precisas reduce el tiempo total de tratamiento, es se- gura y tiene menor morbilidad con respecto a otras técnicas descritas. 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