today ADF Paris 27 November 2015

conférence en direct18 26 novembre · ADF Paris 2015 Rappelons que seule la prothèse amovi- ble partielle à infrastructure métallique (PAPIM) doit être considérée comme une réhabilitation d’usage avec une pérennité supérieure à 10 ans, la prothèse amovible (ou adjointe) à base résine étant une pro- thèse transitoire. Considérée comme une prothèse «dé- passée», la PAPIM rend encore de nomb- reux services tant esthétiques que fonc- tionnels pour des patients qui ne peuvent ouneveulentpasderestaurationsimplan- taires. Le succès d’une telle restauration est dépendant de multiples facteurs, et c’est pourquoi concilier à la fois les desiderata du patient (mastication aisée, esthétique maximale, confort dans la vie quoti- dienne…)etlesimpératifsprothétiquesdu praticienaboutitleplussouventàuncom- promisthérapeutiqueplusoumoinssatis- faisant. L’intervention de plus en plus fré- quente de la CFAO (Conception et Fabrica- tion Assistée par Ordinateur) dans les res- taurationsprothétiquesfixéeslaisseespé- rerdenouvellesperspectivespourlestrai- tements par PAPIM, tant du côté du prati- cien que du côté du laboratoire. Parmi tous les facteurs dont dépend le résultat en PAPIM, on peut citer principa- lement : – L’analyse clinique précise des particula- rités endobuccales (type et étendue de l’édentement, valeur des dents résiduel- les,valeurdestissusparodontauxetmu- queux, structures périphériques…) ; – Une conception prothétique adaptée à l’édentement, à l’arcade concernée et au patient lui-même, conception qui sera le résultat de la synthèse de toutes les don- nées cliniques et des impératifs prothé- tiques, comme nous le verrons plus loin; – La maîtrise des techniques d’emprein- tes enfonctiondesconditionstissulaires ; – La maîtrise de l’équilibre occlusal dans lerespectdesnotionsdecalage,centrage et guidage, équilibre dépendant de l’é- dentement,del’arcadeantagonisteetdu patient ; – Une réalisation au laboratoire conforme aux attentes et assurant la pérennité de la prothèse dans des conditions « norma- les » d’utilisation. Acesfacteursplutôttechniques,s’ajou- tent l’évaluation pertinente du contexte psychologique du patient ainsi que le respect de la maintenance, ces 2 points pouvant à eux seuls et quelle que soit la qualité de la réalisation compromettre le succès à moyen terme. Connaissant donc les étapes et impéra- tifs essentiels d’une restauration par pro- thèse amovible partielle, simple ou com- plexe, avec ou sans prothèse fixée asso- ciée, la question que se pose souvent le praticien est de savoir en quoi la CFAO peut aider ou fiabiliser sa réalisation. La CFAO permet-elle une interaction cabinet- laboratoirelorsdespremièresétapesoula CFAO n’intervient-elle qu’au niveau du la- boratoire ?àl’heuredesempreintesnumé- riques endobuccales, très utilisées en pro- thèsefixéemaisaussienprothèseimplan- taire, ces techniques permettent-elles d’enregistrer toutes les surfaces d’appui de la future prothèse amovible ? Seul le praticien ayant la connaissance de tous les paramètres cliniques propres au patient, c’est à lui, et à lui seul, que re- vient la responsabilité de la conception prothétique.Cependant,l’analyseconven- tionnelle des modèles d’étude ainsi que la fabrication au laboratoire peuvent s’ac- compagner d’un certain nombre de diffi- cultés ou d’erreurs plus ou moins percep- tibles par le manipulateur mais qui peu- vent aboutir à l’échec prothétique. Identi- fier les problèmes inhérents aux techniques conventionnelles permet d’a- nalyser les bénéfices ou au contraire les risques supplémentaires induits par la CFAO. (Fig. 1) Conception et tracé conventionnels ANALYSE DES MODÈLES D’ETUDE Problématique de l’édentement : Le but final de la conception prothé- tiqueétantd’arriveraumeilleuréquilibre bucco-prothétique, le praticien doit connaître et anticiper le comportement biomécanique de la prothèse en fonction du type d’édentement. Si on considère un exemple classique d’édentement posté- rieurbilatéral (ditclasse1deKennedy-Ap- plegate), l’instabilité première de la pro- thèse est due au soulèvement/enfonce- mentpostérieurdesselleslorsdelamasti- cation d’aliments durs ou mous et/ou collants ; l’axe de ce soulèvement passe par les dents (au niveau des taquets occlu- sauxoudesextrémitésdebrasdecrochets rétentifs selon les aliments). (Fig. 2) – Contrer l’enfoncement postérieur est sous la dépendance de l’exploitation des surfaces d’appui muqueuses, par consé- quent de la prise en compte de la dépres- sibilté tissulaire et d’une technique d’empreinte adaptée aux conditions cli- niques. – Contrer le soulèvement postérieur dé- pend de la répartition des appuis dentai- res, primaires et secondaires. Plus l’é- dentementestdegrandeétendue,plusle nombre des appuis dentaires possibles estréduitetpluscemouvementestdiffi- cile à contrebalancer ; – Contrer la désinsertion verticale de la prothèse dépend presque uniquement de l’action des bras de crochets rétentifs, avec la participation des éléments insé- résàfrottementdouxauniveaudesfaces axiales des dents naturelles. (Figs. 3 et 4) Analyse au paralléliseur (Fig. 5) Le paralléliseur est l’outil incontourna- ble pour étudier l’axe d’insertion prothé- tiquelepluspertinent.Unprotocoleprécis d’analyse et le tracé, grâce à la mine de crayon monté sur le porte instrument, de la ligne guide correspondant à l’axe choisi permettentdevisualiserlafrontièreentre zonesdedépouilleoùviendronts’appuyer Conseils et astuces à appliquer au cabinet D100 – Conception et tracés en prothèse amovible partielle : Apport de la CFAO Conception et tracés en PAP :apport de la CFAO Recueil des Données Anamnèse Motif de consultation Examen exobuccal face – profil asymétrie téguments muscles Examen de l’ouverture- fermeture buccale amplitude trajet bruits articulaires douleurs musculaires Examen Endobuccal Hygiène Edentements Arcades dentaires Crêtes édentées Muqueuses Rapports occlusaux Examens complémentaires (mais obligatoires) • examen radiologique des dents résiduelles • modèles d’études • montage en articulateur pour analyse occlusale préprothétique • étude au paralléliseur DIAGNOSTIC : – dentaire – occlusal – axe d’insertion optimal – aménagements préprothétiques (ameloplasties,prothèse fixée,extractions,chirurgie muqueuse) PLAN DE TRAITEMENT : – pronostic – décision thérapeutique,devis – étapes thérapeutiques Fig. 1 : Organisation de la prise de décision thérapeutique en PAPM. Fig. 2 : Dans ce cas, l’axe de rotation passe par 15 et 23. L’exploitation des tubérosités ainsi qu’un appui suffi- samment étendu au niveau du palais permet de lutter contre l’enfoncement postérieur (flèches bleues). Des appuisdentairesenavantdel’axedéstabilisantetune extension antérieure de l’armature palatine s’oppo- sent au soulèvement postérieur (flèches jaunes). Fig.3:Danslescasdeclasse1trèsétendue,l’appuimu- queux antérieur d’une selle prothétique associé à des jonctions rigides avec les dents bordant l’édentement permet à la fois de répartir les contraintes et de maxi- miserl’actioncontraireàlabasculepostéro-antérieure de la prothèse. E 4a 4b E 4c Fig.4 :Axesderotationdes3autresclassesprincipales d’édentement. Fig.4a :Edentementencastré(classe3deK.A.) :lesaxes passant par toutes les dents bordant l’édentement dé- finissent une surface géométrique, dite quadrilatère de sustentattion dans lequel la prothèse sera inscrite. Aucun problème d’instabilité n’est à redouter à partir du moment où les éléments de rétention sont effica- ces. Fig. 4b : Edentement postérieur unilatéral (classe 2 de K.A.) :casoùladualitédesappuisestlaplusprobléma- tique avec un axe de rotation transversal. Dans la plu- part des cas, la mastication se fait exclusivement du côté denté , augmentant encore la différence de pro- prioception entre les 2 hémiarcades et donc la sensa- tiond’inconfortpourlepatient.C’estdanscecasqu’un édentement encastré controlatéral est particulière- ment bienvenu. Fig. 4c : Edentement antérieur (classe 4 de K.A .). dans ce cas, c’est le mouvement d’incision qui est le plus déstabilisant, imposant une rétention postérieure ef- ficace et le plus en arrière possible de l’axe de rota- tion .

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