today ADF Paris 27 November 2015

conférence en direct8 26 novembre · ADF Paris 2015 Les traumas dentaires représentent une source de stress pour de nombreux praticiens parce qu’ils imposent une prise en charge en urgence (Fig.1), qu’ils peuvent avoir de sévères répercussions sur les tissus pulpaires et parodontaux et qu’un suivi à long terme et multi-discipli- naire est souvent indispensable, notam- ment chez les jeunes patients. Quelques réflexes et des gestes simples peuvent néanmoins permettre aux chirurgiens- dentistes de dédramatiser la prise en charge des traumas dentaires. Disposer au cabinet dentaire de référentiels d’aide à la prise en charge des traumas dentaires Un diagnostic précis et une prise en charge immédiate adaptée sont les fac- teurs clés du pronostic des traumas den- taires. Les recommandations de l’IADT (InternationalAssociationofDentalTrau- matology)surlestraumatismesdesdents temporaires et des dents permanentes sont accessibles en ligne et téléchargea- bles sur le site internet de l’association www.iadt-dentaltrauma.org. Ces protoco- les sont applicables dans tous les cabi- nets dentaires aussi bien dans la prise en charge en urgence du trauma que dans son suivi au long cours. Le site internet www.dentaltraumaguide.org, créé par Jens Ove Andreasen, auteur de référence en traumatologie dentaire, est à connaî- tre, ou mieux « à ajouter à ses favoris » car il propose pour chaque type de trauma dentaire une définition, des schémas, des radios, une aide à la réalisation de l’exa- men clinique et radiographique et sur- toutunaccompagnementdanslapriseen charge illustrée étape par étape. Maitriser les gestes de l’urgence en traumatologie dentaire Si tout traumatisme dentaire a des ré- percussions sur le tissu pulpaire et le tissu parodontal à plus ou moins long terme, le pronostic de ces dents traumati- sées dépend non seulement du type de trauma, de la dent (dent immature ou ma- ture), de la compliance du patient, mais surtout de la bonne gestion de l’urgence traumatique et du suivi. Gestion de l’exposition pulpaire Certains traumas impliquent un geste rapide et approprié au niveau du com- plexedentino-pulpaireafinderéunirtou- tes les conditions propices à une répara- tion « ad-integrum ». Il s’agit principale- ment des fractures coronaires avec ou sans exposition pulpaire. L’objectif prin- cipal est la préservation de la vitalité pul- paire sur dent permanente immature afin de permettre l’apexogenèse, mais également sur dent permanente mature. Les traitements ayant pour but de main- tenir la vitalité pulpaire sont essentielle- ment les coiffages et les pulpotomies. La difficultédechoixrésidedansladétermi- nation exacte de l’état pulpaire (stade in- flammatoire et contamination bacté- rienne) et donc du potentiel de cicatrisa- tion. La technique sera donc choisie en fonction de la profondeur de la lésion, de la taille de l’exposition pulpaire et de la durée de l’exposition pulpaire au milieu environnant (Fig 2). Réalisation d’une contention Unecontentionestundispositifutilisé pour soutenir, protéger ou immobiliser des dents traumatisées qui ont été dépla- cées, réimplantées, fracturées ou simple- ment fragilisées. Les durées de conten- tionvarientselonletypedetrauma :elles peuvent être retrouvées dans les référen- tiels précédemment évoqués. Si diffé- rents modèles de contention sont décrits dans la littérature, tous doivent répondre à des impératifs : maintenir la dent trau- matisée dans sa position physiologique, être passive, être réalisable immédiate- ment sans étape de laboratoire, être atraumatique pendant sa pose et sa dé- pose,nepasléserleparodonte,permettre une bonne hygiène orale, ne pas créer d’interférences occlusales, autoriser la mise en œuvre d’une thérapeutique endodontique si nécessaire. Les conten- tionslesplussimplessontpréférables ;el- les doivent inclure une dent saine de chaque côté de la ou des dents traumati- sées(Fig3).Onpeutavoiraussiàadresser rapidementàunorthodontisteunpatient victime d’un traumatisme dentaire, qui présente un appareillage orthodontique, souvent endommagé. Ce cas particulier nécessite de connaitre les fondamentaux biomécaniques des arcs orthodontiques afindepouvoirutiliserl’arcidéalenfonc- tion de la situation. Connaître les spécificités des traitements des traumas chez le jeune enfant Quelle est la réelle urgence d’un trauma en denture temporaire ? La ges- tion de cette situation diffère du trauma en denture permanente : la priorité de la démarche thérapeutique va au germe sous-jacent (Fig 4). En ce qui concerne la dent temporaire elle-même, l’attitude du praticien ne pourra être conservatrice que si l’enfant est coopérant (Fig 5). Or, c’est une situation bien stressante pour un très jeune enfant que de découvrir le cabinet dentaire dans ces circonstances, avec des parents souvent eux-mêmes an- goissés. Le traitement prendra donc en compte la gestion de la douleur, du risque infectieuxetdel’anxiétédansunpremier temps, puis la reconstitution ou l’avul- sion de la dent dans un deuxième temps. L’objectif premier doit rester le bénéfice de l’enfant. Le praticien devra donc gérer au mieux ce challenge qui consiste à sou- lager rapidement son jeune patient et ce sans surajouter un traumatisme psy- chique lié au soin. Les moyens de séda- tion par MEOPA et/ou sédatifs médica- menteux sont alors d’une grande aide pour le confort de soin et la mise en Conférence D77 – Traumas dentaires : gérer l’urgence et l’avenir Traumas dentaires :gérer l’urgence et l’avenir Figs.1 :Quelquesoitletraumadentaire,unepriseenchargeenurgence s’impose car seul l’examen du chirurgien-dentiste permet de poser un diagnostic et de décider de la nécessité d’un traitement immédiat. Fig. 1 a : Expulsion de 21.|Figs. 1b et 1c : Luxation palatine de 11 immature. Figs. 1d et 1e : Fractures coronaires des incisives centrales maxillaires avec fragments dans la lèvre inférieure. Fig. 1f : Fracture coronaire complexe de 21. Figs. 2 : Réalisation en urgence chez une patiente adulte d’une pulpotomie partielle sur 21, présentant une fracture coro- naire avec exposition pulpaire depuis 24h. Fig. 2a : Mise en place du champ opératoire après voir réalisé une anesthésie locale. Fig. 2b : Amputation pulpaire sur une hauteur de 2mm. Fig. 2c : Hémostase. Fig. 2d : Contrôle du saig- nement. Fig.2e : PosedeMTA® et d’uncotonhumide. Fig.2f : Protectionde11et 21àl’aidedecimentverreionomèrelejourdelaconsultationd’urgence ;desreconstitutionsplusesthétiquesserontréaliséesultérieurement,laprio- rité étant la sauvegarde du complexe dentino-pulpaire. Figs. 3a et 3b : Fracture radiculaire du tiers cervical de 11, imposant la mise en place d’une contention. Fig. 3c : Après repositionnement de la dent et nettoyage des surfaces dentaires à la chlorhexidine, mordançage de la dent traumatisée et des dents voisines, au milieu des faces vestibulaires. Fig. 3d : Contention posée de 12 à 21, à l’aide de fil métallique et de plots de composite ; la dent traumatisée est collée au dernier moment. Figs. 4a et 4b : Chez le jeune enfant, la priorité va au germe de la dent permanente, en évitant tout risque infectieux ; ici, le fragment coronaire de 61 sera extrait. Fig. 5 : Une contention peut être réalisée en denture temporaire lorsque la coopération de l’enfant le permet. 1a 1b 1c 1d 1e 1f 2a 2b 2c 2d 2e 2f 3a 3b 3c 3d 4a 4b 5

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