Endo Tribune Édition Française No. 2, 2018

Endo Tribune Édition Française | Mai 2018 CAS CLINIQUE 17 Réparation non chirurgicale de perforations iatrogènes de loger un tenon au moyen d’instruments rotatifs tels que des forets Peeso, Gates-Glid- den, Largo ou autres instruments similaires (Fig. 2). Dans le second cas, les perforations sont plus fréquentes dans les molaires et sont dues au non-respect de la technique dite « anti-curvature ﬁling », dans laquelle les instruments sont maintenus en appui sur la paroi externe de la courbure pour minimi- ser leur action au niveau de la paroi interne, décrite par Abou-Rass, Frank et Glick.7 Ce non-respect de la technique signiﬁe que l’accès au tiers apical n’est pas en ligne droite. Ces types de perforations sont ac- tuellement encore plus fréquents en raison de la tendance dominante à travailler via des cavités d’accès minimalement inva- sives, que l’on désigne également par « cavi- té d’accès ninja ». L’utilisation de telles cavi- tés d’accès minuscules entraîne inévitable- ment un travail excessif des instruments au contact de la paroi distale qui fait face à la bifurcation. Les éléments le plus souvent atteints sont les racines mésiales des mo- laires inférieures et les racines mésio- vestibulaires des molaires supérieures, où un instrument peut facilement amincir ex- cessivement la dentine présente sur la paroi distale opposée à la bifurcation, et mener à l’abrasion iatrogénique de la paroi radicu- laire, désignée plus couramment par strip- ping.8 Ces racines ne doivent jamais être élargies pour y loger un tenon car le risque lié au stripping ou à une perforation y est très éle- vé. Dans les molaires, Les racines les plus Dr Arnaldo Castellucci, Italie Les perforations sont des communications pathologiques ou iatrogènes entre le sys- tème des canaux radiculaires et le système d’attache parodontale. Le clinicien doit sur- tout se soucier d’éviter une perforation den- taire au cours d’un traitement endodontique car une perforation demandera un traite- ment supplémentaire. En cas de perforation, la dent ne requiert pas nécessairement une chirurgie, une réimplantation intentionnelle ou une extraction ; un traitement conserva- teur peut en fait s’avérer efﬁcace et per- mettre à la dent de continuer à fonctionner, comme si la perforation ne s’était jamais pro- duite. Aujourd’hui, il n’existe aucune raison de penser que cette complication entraînera la perte prématurée de la dent.1 Une réaction inﬂammatoire est induite dans la région parodontale qui entoure le site de la perforation. Celle-ci découle du traumatisme mécanique et de l’introduc- tion de substances d’origine microbienne qui accompagnent inévitablement la perfo- ration. La perforation crée une porte de sortie « supplémentaire » dans le système des canaux radiculaires et, une fois repérée, cette porte doit être scellée aussi rapide- ment que possible car l’atteinte du paro- donte résultant de la perforation peut deve- nir irréversible avec le temps. Le traitement d’une perforation peut sou- vent nécessiter une approche multidiscipli- naire pour établir le plan de traitement ap- proprié. Il y a lieu de décider de l’extraction de la dent ou d’une tentative de retraite- ment non chirurgical, de réparation chirur- gicale, ou des deux à la fois. L’évaluation d’une dent perforée doit tenir compte de 4 variables : le niveau, l’em- placement, la taille et la forme, et enﬁn le temps.2 – Niveau. Les perforations peuvent se pro- duire dans le tiers coronaire, le tiers moyen et le tiers apical de la dent. Le pronostic des perforations du tiers apical et du tiers moyen des racines est nettement meilleur que celui des perforations du tiers coro- naire ou du plancher pulpaire des dents pluriradiculées.1, 3–6 – Emplacement. Les perforations se pro- duisent sur la périphérie des faces vestibu- laires, linguales, mésiales ou distales des racines. Ce paramètre est important si un accès chirurgical est envisagé, il l’est moins dans le cas d’un retraitement non chirur- gical. – Taille et forme. La taille et la forme de la perforation inﬂuent surtout sur la mise en place d’un joint de scellement ﬁable. Plus la dimension de la fraise causant la perfo- ration est importante, plus la surface à sceller est étendue. De plus, des perfora- tions latérales ne présentent jamais une forme ronde mais elliptique, car la fraise rencontre la paroi canalaire à un angle de 45 °. Enﬁn, la cavité formée par la perfora- tion n’est pas conique et il est difﬁcile de créer un joint apical correct sans altérer le parodonte avoisinant. – Temps. Comme indiqué, les perforations inﬂammatoire induisent une réaction dans les tissus adjacents et par conséquent une perte d’attache. Pour enrayer toute perte d’attache supplémentaire et la des- 1a 1e 1b 2a Fig. 1a : Radiographie préopératoire de la première molaire supérieure droite. La dent est douloureuse à la percussion et a besoin d’un nouveau traitement. | Fig. 1b : Pendant le retraitement non chirurgical, le tuteur en plastique du système Thermaﬁl s’est brisé et n’a pu être retiré. La tentative de le contourner a causé une perforation dans le tiers apical. | Fig. 1c : Radiographie postopératoire du retraitement non chirurgical. | Fig. 1d : Radiographie postopératoire prise après l’élimination chirurgicale de la partie apicale de la racine comprenant la perforation et montrant l’obturation rétrograde par du MTA blanc. | Fig. 1e : Visite de rappel après deux années. truction du parodonte, les perforations doivent donc être scellées le plus rapide- ment possible, de préférence durant la même visite de leur survenue. Perforations du tiers apical Celles-ci peuvent se produire au cours de l’instrumentation de canaux courbes, en raison du transport externe du foramen apical. Si, après la perforation, l’endodontiste réussit (au moyen de petits instruments précourbés, d’une irrigation abondante et de beaucoup de patience) à repérer le canal original, la lésion résultant de la perforation sera minimale car la cavité créée sera com- parable à un canal latéral et sera aisément obturée, particulièrement si la perforation est de petite dimension. le canal doit Si le trajet du canal original est obstrué par des débris dentinaires et si, à chaque passage, l’instrument suit le mauvais trajet jusqu’à la perforation, faire l’objet d’une obturation immédiate au moyen de techniques traditionnelles, suivie de l’élimination chirurgicale de l’apex com- prenant la portion non traitée du canal. Cette intervention est particulièrement nécessaire dans une dent dont la pulpe est nécrotique ou dans un cas de retraitement (Fig. 1). Perforations du tiers moyen Les perforations du tiers moyen de la racine peuvent survenir pendant la prépara- tion d’une cavité d’accès ou, plus souvent, elles se produisent pendant le nettoyage et la mise en forme du canal, ou encore pen- dant la préparation d’un espace permettant 1c 2b 1d 2c Fig. 2a : Radiographie préopératoire de la première molaire inférieure droite. L’insertion d’un tenon ﬁleté dans le canal de la racine mésio-vestibulaire a causé une perforation au niveau du tiers moyen de cette racine. Une lésion et un trajet ﬁstuleux sont pré- sents. | Fig. 2b : Le canal radiculaire a été obturé par condensation verticale de gutta-percha chaude, uniquement dans la portion apicale allant jusqu’à la perforation. La phase de remontée coronaire de la condensation verticale a été réalisée avec du MTA gris, jusqu’à l’oriﬁce du canal radiculaire dans la cavité pulpaire. | Fig. 2c : Visite de rappel après 17 années. 3b 3a 3c 3d Fig. 3a : Radiographie préopératoire de l’incisive centrale supérieure droite. Un éclaircissement dentaire avait été entrepris avant l’accomplissement du traitement endodontique et un composite avait simple- ment été mis en place dans la partie coronaire du canal radiculaire, pour protéger le tissu périapical des agents d’éclaircissement. | Fig. 3b : Une sensibilité de la dent s’est manifestée et la procédure de retrait du composite a causé une perforation importante au niveau du tiers coronaire. Le tissu de granulation est bien visible dans la cavité pulpaire. | Fig. 3c : Le traitement endodontique a été accompli et la perforation a été scellée au moyen de MTA blanc. | Fig. 3d : Visite de rappel après 3 années.

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