Endo Tribune Édition Française No. 2, 2018

14 CAS CLINIQUE Endo Tribune Édition Française | Mai 2018 Tenons ﬁbrés et renforcement dentaire : les données probantes de la littérature Drs Leendert (Len) Boksman, Gary Glassman, Gildo Coelho Santos Jr. et Manfred Friedman, Canada « L’opinion traditionnelle selon laquelle un tenon n’est mis en place que pour ancrer une reconstitution corono-radiculaire, le plus souvent appelée inlay-core, et ne sert à rien d’autre, n‘a peut-être plus de raison d‘être ».1 La préservation de la dentine lors de la cavité d’accès, la mise en forme du canal, la préparation de la racine pour y loger un te- non, et la restauration par une incrustation coronaire de type onlay, ou une couronne de recouvrement total, est primordiale pour la longévité clinique et la réussite de la restaura- tion déﬁnitive.2 Il ne fait maintenant plus aucun doute que l’élimination excessive du support dentinaire, non seulement au niveau radiculaire mais aussi au niveau coronaire, modiﬁe la réponse à la ﬂexion et la résistance à la rupture, tout comme un évasement ex- cessif du canal en vue d’obtenir un accès recti- ligne aux canaux affaiblit le complexe denti- naire.3–6 La dentine coronaire doit être conser- vée non seulement pour assurer un support à l’inlay-core,7, 8 mais également parce que la survie de dents prises en charge par un traite- ment endodontique et restaurées au moyen de tenons, est directement proportionnelle à la quantité de dentine coronaire encore pré- sente, ainsi que le démontrent les études cli- niques et les essais in vitro.9, 10 La préparation de l’espace canalaire pour y loger un tenon ne doit pas mener à l’élimination accrue de den- tine car ceci contribue à réduire la résistance à la fracture (Fig. 1). Selon Ree et al. « Il faut veil- ler à ne pas éliminer plus de dentine que ce qui est nécessaire pour accomplir le traite- ment endodontique. »11 Si cette recomman- dation doit être appliquée à la pratique cli- nique, il est évident que l‘utilisation de tenons cylindriques doit être écartée de nos protocoles cliniques, puisque ce type de tenon requiert généralement l’élimination de la dentine apicale radiculaire saine, et crée des angles plats (180°) internes plus précis, mais mène à une racine fragilisée et un risque plus élevé de fracture radiculaire (Fig. 2).12 Par ailleurs, un tenon cylindrique n’épouse pas la conicité du canal préparé et contraint à utili- ser un excès de composite de scellement dans la portion coronaire du canal, qui peut dimi- nuer l’efﬁcacité du collage et la résistance à la dislocation (Fig. 3).13 Si nous respectons le concept d’élimination minimale de la den- tine dans la racine, et si nous admettons que la plupart des canaux radiculaires sont de forme ovoïde, une approche de traitement entièrement différente de celle que nous avons apprise par le passé est alors indiquée. Boksman et al. ont préconisé l’utilisation d’un maître-tenon en ﬁbres de quartz et de forme conique (Macro-Lock Post Illusion X-RO, RTD Saint-Égrève, France) simultanément avec des tenons accessoires (Fibercone™, RTD, Saint-Égrève, France), placés dans les irrégula- rités (espaces latéraux) du canal (Figs. 4 et 5).14 Cette technique est similaire à celle du maître-cône de gutta-percha et de pointes de gutta-percha accessoires, qui est une tech- nique bien connue. Le recours à cette ap- proche offre plusieurs avantages cliniques,15–19 notamment une meilleure résistance antiro- tationnelle, une réduction du volume de composite ou de ciment sur le pourtour du tenon qui permet de diminuer les contraintes dues aux facteurs C et S (rétraction volumé- trique), une meilleure adhésion aux parois des canaux radiculaires qui réduit les micro- percolations et accroît la résistance au délo- gement, ainsi qu’une probabilité plus faible de perforation latérale. La combinaison d’un ou de plusieurs tenons, qui transmettent la lumière efﬁcacement, avec une puissance/ une durée de photopolymérisation sufﬁsam- ment élevées permet une prise plus efﬁcace du composite. L’inlay-core en or/métal/zircone, fabriqué en technique indirecte, a été en grande partie remplacé par l’inlay-core direct, mis en place en une seule visite. Les tenons ﬁbrés tels que le tenon UniCore Ultradent (Ultradent), les tenons en ﬁbres de quartz fa- briqués par la société RTD, France (Saint- Égrève, France), Macro-Lock X-RO (RTD, Saint- Égrève, France), et DT Light-Post (RTD, Saint- Égrève, France) présentent de nombreuses propriétés physiques qui les rendent plus at- tractifs sur le plan clinique par rapport aux tenons en métal et en zircone : 1. Le module de Young, ou module d‘élasticité (rigidité d‘un matériau) des tenons ﬁbrés se rapproche beaucoup plus de celui de la dentine (18,6 gigapascals – GPa), ce qui au- torise une légère ﬂexion en fonction, atté- nue les contraintes et diminue la probabili- té d’une lésion radiculaire.20, 21 L’acier inoxy- dable possède un module d‘élasticité d’en- viron 200 GPa, les alliages de titane de 110 GPa et la zircone de 300 GPa.22 La rigidité des tenons en métal et en zircone crée da- vantage de contrainte interne, des zones de tension et de cisaillement pendant la fonc- tion et les parafonctions,23 ce qui peut mener à des fractures radiculaires catastro- phiques, impossibles à restaurer. 2. Les tenons ﬁbrés présentent une résistance élevée à la ﬂexion, et dans une étude réali- sée par Stewardson, la résistance à la ﬂexion de tenons endodontiques en composite renforcé de ﬁbres (CRF) s’est avérée plus élevée que la limite d‘élasticité de l’or et de l’acier inoxydable, et deux des tenons CRF étaient comparables à la limite d‘élasticité du titane.24 Il doit être noté ici que les tenons ﬁbrés ne possèdent pas tous les mêmes propriétés. Il existe des différences au niveau de la résistance à la fracture, de la résistance à la ﬂexion, du diamètre des ﬁbres, du rapport ﬁbre/matrice, du type de ﬁbres (les tenons en ﬁbres de quartz ayant une résistance à la rupture plus élevée), de la transmission de la lumière, de la forme, de l’adhésion des tenons aux surfaces, de la qualité des ﬁbres, des défauts/vides struc- turaux et de la qualité de fabrication. Tous ces éléments affectent l’issue clinique et la longévité.25–29, 16 C’est en connaissance de cause que le clinicien doit choisir un tenon ﬁbré – en fonction des meilleurs attributs mentionnés ci-dessus – aﬁn de sélectionner le tenon doté des propriétés idéales selon les conclusions de recherches indépen- dantes. Le praticien dentaire doit égale- ment connaître les meilleures combinai- sons d’adhésifs et de techniques car il existe certaines incompatibilités entre un maté- riau pour inlay-core à polymérisation duale et les adhésifs acides simpliﬁés, dues à l’aci- dité résiduelle. On constate des divergences dans les résultats de la littérature scienti- ﬁque lors de l’évaluation des tenons ﬁbrés, non seulement en raison des différences entre tenons, mais également en raison des systèmes adhésifs de scellement/collage utilisés. À ce jour, de nombreux articles de la littérature scientiﬁque appuient la pro- position selon laquelle « seuls les combi- naisons spéciﬁques d’adhésifs et de ci- ments de scellement dentinaire s’avèrent efﬁcaces, les adhésifs requérant un mor- dançage total associés aux ciments (com- posites) à polymérisation duale, apparais- sant être le meilleur choix. »30, 31 3. Les tenons ﬁbrés ne sont pas sujets à une activité galvanique ou corrosive. La corro- sion des métaux de base prédispose à un pourcentage élevé d’échec lors de l’utilisa- tion de tenons coulés, ce qui peut égale- ment mener à un mauvais résultat esthé- tique (noircissement de la racine et de la limite cervicale) (Fig. 6a).32, 33 Milnar et d’autres auteurs ont publié d’excellents ar- ticles démontrant que l‘utilisation d’un tenon transmettant la lumière, peut élimi- ner ce problème esthétique courant. Ils per- mettent non seulement la transmission de la lumière vers le bas du canal et éliminent la coloration sombre de la gencive, mais également la création d’une superbe esthé- tique clinique grâce à l’utilisation de cou- ronnes de recouvrement en céramique 1 Fig. 1 : Surtout dans les canaux ovoïdes (qui sont la norme), la prépara- tion du tenon peut inutilement éliminer la dentine et mener à une fra- gilisation de la structure dentaire résiduelle tout en laissant la gut- ta-percha dans la partie latérale, ce qui compromet le collage/le scellement. | Fig. 2 : L’insertion du tenon cylindrique dans le canal conique requerrait une élimination supplémentaire de la structure dentinaire apicale essentielle et fragiliserait inutilement la racine tout en créant une zone de contrainte apicale | Fig. 3 : La conicité du tenon Macro-Lock respecte la dentine et permet la mise en place d’une quantité minimale et plus homogène de résine composite autour du tenon, ce qui réduit les contraintes dues à la rétraction de polymérisa- tion. | Fig. 4 : Dans les canaux irréguliers ou ovoïdes, la mise en place de tenons Fibercone latéralement par rapport au Macro-Lock X-RO offre de nombreux avantages cliniques, notamment l’augmentation de la longévité. | Fig. 5 : Photographie clinique montrant la mise en place de tenons Fibercone latéralement par rapport au tenon principal Macro- Lock, ce qui diminue le volume de composite nécessaire, ajoute des élé- ments antirotationnels, et diminue la micropercolation. 2 4 3 5

Endo Tribune Édition Française No. 2, 2018

Seitenübersicht