Endo Tribune Édition Française No. 2, 2018

18 4a 4e CAS CLINIQUE Endo Tribune Édition Française | Mai 2018 4b 4f 4c 5a 4d 5b Fig. 4a : Radiographie préopératoire de la première molaire inférieure droite. Un ins- trument fracturé est présent dans le canal de la racine distale et une perforation s’est produite dans le plancher pulpaire, à côté de l’oriﬁce du canal. Une pointe de gutta-percha a été introduite dans la perforation. | Fig. 4b : La pointe de gutta-percha extrudée a été éliminée. | Fig. 4c : Une certaine quantité de gutta-percha thermoplas- tique a été introduite dans le canal à côté de la perforation, aﬁn d’éviter que le MTA n’y tombe et bloque le canal. La perforation a également été scellée au moyen de MTA gris. | Fig. 4d : La gutta-percha thermoplastique placée précédemment a été éliminée et le canal radiculaire mésial a été obturé par condensation verticale de gutta-percha chaude. | Fig. 4e : Radiographie postopératoire. Après l’élimination de l’instrument fracturé, le canal de la racine distale a également été obturé. | Fig. 4f : Visite de rappel après 7 années. 5c 6a 6b 6c Fig. 5a : Radiographie préopératoire de la première molaire inférieure droite. Une ancienne perforation du plancher pulpaire est présente ainsi qu’une lésion au niveau de la bifurcation. | Fig. 5b : La perforation a été scellée au moyen de MTA gris, malgré un très mauvais pronostic. | Fig. 5c : Visite de rappel après 4 années… Fig. 6a : Radiographie préopératoire de l’incisive centrale supérieure droite. Une lésion latérale due à la présence d’une perforation est bien visible. Une pointe de gutta-percha a été introduite dans le trajet ﬁstuleux. | Fig. 6b : La perforation a été scellée chirurgicalement au moyen de MTA blanc. | Fig. 6c : Visite de rappel après 2 années. sûres pour y préparer un espace destiné à un tenon sont la racine distale des molaires in- férieures et la racine palatine des molaires supérieures. Toutefois, cet espace doit tou- jours être réalisé en fonction de l’inclinaison de la dent, de la courbure du canal, de l’ana- tomie radiculaire, de l’épaisseur, ainsi que de la dimension de la fraise.9 La préparation de l’espace doit en outre se limiter à la simple élimination du matériau d’obturation du canal radiculaire. Le clinicien doit éviter de toucher les parois dentinaires, même légère- ment, et doit utiliser l’espace préparé par l’endodontiste au cours de la mise en forme. Perforations du tiers coronaire et des bifurcations Les perforations du tiers coronaire sont assez fréquentes dans les incisives supé- rieures (Fig. 3), où l’utilisation d’une fraise trop orientée en direction vestibulaire est l’une des erreurs les plus courantes. Tandis qu’il est physiquement impossible de causer une perforation dans la paroi pala- tine (le bord incisif empêche une orienta- tion trop palatine de la fraise), il est par contre fréquent de constater une perfora- tion au niveau de la paroi vestibulaire, causée par l’orientation erronée de la fraise. Le risque est accru si le clinicien n’utilise pas un système de grossissement adéquat, aujourd’hui un microscope opératoire, surtout lorsqu’il tente de repérer l’oriﬁce d’un canal apparemment calciﬁé en raison d’un traumatisme antérieur. Les perforations du tiers coronaire peuvent également être observées au niveau du plancher pulpaire des molaires (Fig. 4) lorsque le clinicien recherche les ori- ﬁces des canaux radiculaires aux mauvais endroits. L’entièreté du plancher peut être perforée. Le traumatisme mécanique mène à une destruction rapide du desmodonte. On observe une résorption de l’os alvéolaire immédiatement adjacent à la perforation, suivie d’une perte osseuse dans la dimen- sion verticale. Le processus inﬂammatoire s’étend alors en direction coronaire par rapport au site de la perforation, le long des ﬁbres du desmodonte et se double d’une destruction du ligament, de l’os alvéolaire et des ﬁbres gingivales supracrestales. En conséquence, il y a migration apicale de l’attache épithéliale puis formation d’une lésion parodontale grave (Fig. 5).10 Pronostic Le pronostic des perforations dépend de nombreux facteurs, notamment du niveau (tiers coronaire, moyen ou apical), de l’em- placement (vestibulaire, palatin, mésial ou distal), de la taille (petite ou grande) et du temps écoulé entre la perforation et le scel- lement. De plus, le pronostic dépend du ma- tériau utilisé pour la réparation de la lésion, de la présence ou non d’une infection bacté- rienne concomitante, et de l’utilisation éventuelle d’une quantité excessive du ma- tériau pour obturer la perforation. – Niveau. Comme indiqué précédemment, les données de la littérature démontrent que les perforations du tiers coronaire et du plancher pulpaire présentent un pro- nostic moins favorable en raison de la proximité du sillon gingivo-dentaire.3–6 Si une quantité sufﬁsante de tissu conjonctif et d’os est encore présente en coronaire par rapport à la lésion, le risque d’une at- teinte parodontale permanente est réduit et la cicatrisation facilitée. C’est pourquoi le pronostic est meilleur dans le cas d’une perforation du plancher pulpaire dans les molaires présentant un long tronc corono- radiculaire. – Emplacement. L’endroit de la perforation n’est pas important si la perforation peut être traitée sans recourir à une chirurgie. Par contre, l’endroit devient critique si le traitement choisi exige un accès chirurgi- cal. Il est simple de traiter une perforation sur la face vestibulaire d’une racine mais il est beaucoup plus difﬁcile, voire impos- sible, de traiter une perforation similaire des autres faces (mésiales, distales, pala- tines ou linguales). Sans accès, une extrac- tion de la dent est indiquée. – Taille et forme. Comme indiqué, une perfo- ration de plus grande taille, non conique et dont l’oriﬁce est ovoïde, ne facilite pas le traitement. Il devient de plus en plus difﬁ- cile de créer un joint de scellement com- plet sans recourir à une obturation exces- sive. Pour cette raison, ces types de perfo- rations requièrent le plus souvent une ap- proche chirurgicale (Fig. 6). – Temps. Les perforations induisent des ré- actions inﬂammatoires et une perte d’at- tache associée. La perte d’attache peut mener au développement de lésions endo- parodontales qui requièrent souvent un traitement chirurgical associé à un mau- vais pronostic. Le temps écoulé entre la perforation et le traitement doit donc être aussi court que possible ; en fait, il est vi- vement recommandé d’obturer cette lésion immédiatement,11 durant la visite au cours de laquelle la perforation se pro- duit. Ceci permet de prévenir une conta- mination bactérienne et par conséquent une atteinte des structures adjacentes (c’est-à-dire l’attache épithéliale, le desmo- donte et l’os). Si ces structures sont encore intactes, elles peuvent servir de matrice et éviter une obturation par trop excessive au moment de la réparation. Réparation d’une perforation au moyen d’agrégat minéral de trioxyde (MTA) Le pronostic lié à une perforation s’est considérablement amélioré grâce à l’utilisa- tion du microscope opératoire12 et de l’utilisa- tion de MTA pour sceller les lésions.13 Le MTA est un ciment de scellement canalaire extrê- mement biocompatible, hydrophile et ca- pable de stimuler le processus de cicatrisa- tion ainsi que l’ostéogenèse,14, 15 et il peut donc être considéré comme le matériau de choix. La séquence opératoire du traitement d’une perforation de la racine ou du plan- cher pulpaire se déroule comme suit : Première visite – Isolement du champ opératoire au moyen d’une digue en caoutchouc. – Nettoyage du site de la perforation. – En cas de contamination bactérienne, traitement médicamenteux par de l’hy- droxyde de calcium durant une semaine. – Application d’une couche de MTA d’une épaisseur de 2 à 3 mm. – Radiographie pour vériﬁer le positionne- ment adéquat du matériau. – Application d’un petit tampon de ouate humide, en contact avec le MTA. – Pose d’un ciment provisoire. Seconde visite (24–48 heures après) – Isolement du champ opératoire au moyen d’une digue en caoutchouc. – Retrait du ciment provisoire pour vériﬁer la prise du MTA. – Réalisation du traitement complet. En ce qui concerne la séquence opéra- toire, il est important de faire la distinction entre une perforation conﬁgurée comme une cavité à 4 parois n’ayant aucun rapport avec l’espace canalaire (par exemple, la per- foration du plancher pulpaire dans une molaire) et une perforation résultant d’un stripping dans le canal radiculaire. La situa- tion est en effet différente si la perforation est située dans le plancher pulpaire et constitue par conséquent une cavité tota- lement indépendante des oriﬁces cana- laires, ou si la perforation est située dans le tiers moyen d’une racine et résulte d’un stripping dû à un élargissement excessif du canal radiculaire. Dans ce cas, la perfora- tion n’est pas indépendante du canal radi- culaire mais se trouve à l’intérieur de celui- ci, dans l’une des parois. Elle ne représente pas une cavité à quatre parois mais plutôt

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