Chirurgie Tribune Édition Française

Chirurgie Tribune Édition Française | Avril 2018 CAS CLINIQUE 31 Fig. 7 : Reconstruction volumique 3D issue des don- nées CBCT. Fig. 8 : Le besoin d’une réduction osseuse pour apla- nir la crête en vue de la pose des implants (ﬂèches rouges). Fig. 9 : Vues axiales et reconstructions 3D montrant les NAI et les quatre implants prévus dans la sym- physe. Fig. 10 : Les coupes transversales montrant les zones « creuses » dans la symphyse. Figs. 11a et b : La vue « tranchée » montrant les im- plants simulés révèle les zones « creuses » dans la symphyse. Fig. 12 : Les reconstructions volumiques 3D de la mandibule illustrant les zones « creuses » et les sites potentiellement receveurs des implants. 7 10 8 9 11a 11b 12 Il avait adressé le patient à un chirurgien oral et maxillo-facial local qui, après un exa- men, avait choisi de laisser la zone lésée se cicatriser avant une visite de rappel ulté- rieure, destinée à élaborer un nouveau plan de traitement. Lors de cette visite, le chirur- gien avait réalisé un examen CBCT aﬁn de mieux évaluer la situation. Le patient n’en avait pas été heureux, avait perdu toute conﬁance dans le clinicien et recherché une autre opinion. Le premier examen des données CBCT a donné une image remarquable de la crête alvéolaire mince, formant un angle vif très marqué (Fig. 7). La reconstruction volu- mique 3D a également révélé la position des foramens mentonniers et des nerfs alvéo- laires inférieurs gauches et droits (indiqués en orange). Contrairement à la représentation 2D de la radiographie panoramique, l’imagerie 3D et un logiciel de planiﬁcation interactif, donnent aux cliniciens une idée très nette de l’anatomie existante du patient. Dans le cas de cette mandibule totalement édentée, le cliché CBCT a révélé l’angle très vif de la crête osseuse sous-jacente et les irrégulari- tés de son bord. Cette morphologie ne serait certainement pas favorable à la pose d’im- plants au moyen d’une approche chirurgi- cale sans lambeau. En fait, pour faciliter la mise en place des implants, et faciliter la phase de restauration, il serait bénéﬁque d’aplanir la crête irrégulière, de façon à ob- tenir la largeur appropriée et souhaitée, au niveau de la crête alvéolaire (Fig. 8). Les données CBCT nous apportent beau- coup plus informations et les cliniciens doivent tenir compte de TOUS les aspects produits par les données des images CBCT. Ils doivent aussi utiliser les outils du logiciel de planiﬁcation, notamment les coupes axiales et transversales, pour simuler la po- sition des implants. Les nerfs alvéolaires in- férieurs (NAI) droit et gauche ont été tracés pour déterminer la largeur dont nous dispo- sions pour poser les implants dans la région symphysaire antérieure. Il est apparu que quatre implants de diamètre standard pou- vaient être mis en place pour servir de sup- port à une prothèse amovible, selon le sou- hait du patient (Fig. 9). Dans les phases de planiﬁcation, les clini- ciens devraient se voir comme les ingé- nieurs et les architectes de la cavité orale, créer un « modèle de réussite » reposant sur les données fournies par l’imagerie 3D, et être capables de simuler la position de l‘implant, pour éviter l’anatomie vitale adjacente. Les données CBCT peuvent sou- vent réserver d’énormes surprises que ne peut faire surgir l’imagerie 2D. L’évaluation initiale des données CBCT a révélé que le pa- tient n’était pas positionné correctement pendant l’acquisition des clichés numé- riques. Le bord inférieur de la mandibule n’apparaissait pas sur les images. Il est très important de bien positionner les patients pour garantir que toutes les informations diagnostiques pertinentes seront dispo- nibles lors des examens. Heureusement, ceci n’a eu aucune incidence sur la phase dia- gnostique concernant la pose des implants. Les coupes transversales ont montré la présence d’une corticale vestibulaire épaisse dans certaines zones, plus mince dans d’autres, et d’une corticale linguale gé- néralement épaisse. La surprise nous atten- dait dans la symphyse, une zone envahie de cavités dans la région centrale antérieure, exactement où les implants devaient être posés ! D’autres cavités et des vaisseaux intra-osseux étaient aussi présents (voir les ﬂèches sur la Fig. 10). Les zones « creuses » de la région antérieure de la symphyse sont les reconstructions volu- visibles dans miques 3D avec simulation des quatre im- plants (vue occlusale). Les cavités de la région antérieure de la symphyse mandibulaire, ainsi que les im- plants simulés, sont représentés sur une image « tranchée » des reconstructions vo- lumiques 3D (Figs. 11a et b). Cette variante anatomique n’aurait pu être déﬁnie par des techniques d’imagerie 2D. Une fois le défaut décelé, la planiﬁcation des implants pouvait se poursuivre dans la connaissance parfaite de l’anatomie particulière du patient. Ce dernier a été informé du problème lié à son anatomie, tel que le montrait la simulation 3D obtenue à partir de l’imagerie CBCT. La valeur de ces images est inestimable pour sensibiliser le patient et accroître son accep- tation du traitement, et elle l’est également dans le processus diagnostique, qui permet de déterminer la meilleure approche chirur- gicale. Le diagnostic et le plan du traitement précis obtenus grâce à l’imagerie 3D et au logiciel de simulation ont révélé que la crête étroite aurait été un obstacle important dans le cadre d’un protocole sans lambeau, et les cavités osseuses auraient pu causer des problèmes appréciables, lors de la mise en place et de stabilisation des quatre im- plants ﬁnalement posés. Sur la base des données CBCT et des simu- lations interactives du plan de traitement, nous avons choisi de procéder à la pose chirurgicale des quatre implants dans la ré- gion antérieure de la symphyse dans un es- prit « liberté d’action diagnostique ». Les re- pères anatomiques étaient évidents et per- mettaient un positionnement précis des implants. La crête à angle vif nécessitait d’adopter une approche chirurgicale avec lambeau de pleine épaisseur (Fig. 13). Le foret fracturé a immédiatement été re- péré en lingual par rapport à la crête alvéo- laire, enfoui dans le tissu mou. Apparem- ment, le foret avait dévié de la crête efﬁlée vers le plancher de la bouche et le couple appliqué avait provoqué sa rupture. Heu- reusement, le foret n’avait causé aucune complication immédiate. Le plancher de la bouche contenant de nombreux vaisseaux, sa perforation aurait en effet pu mener à un hématome sublingual. Le morceau restant du foret fracturé, visible sur la Figure 14, a été facilement éliminé. Après le retrait de l’élément incriminé, le plan consistait à aplanir la crête à angle vif, pour obtenir la largeur appropriée à la pose des implants. Nous avons effectué la réduc- tion en conservant une liberté d’action en fonction de la position et de l’emplacement des foramens mentonniers, de part et d‘autre de la symphyse. D’après l’examen approfondi des données d’imagerie CBCT, la zone osseuse envahie de cavités, attendue dans la région antérieure de la symphyse, a été exposée (Fig. 15). Avant la pose des implants, le tissu mou de la région antérieure de la symphyse a été soigneusement éliminé, au moyen de cu- rettes cannelées et de fraises boules, égale- ment cannelées. Le plan de simulation étant terminé, les ostéotomies ont été préparées pour la pose des quatre implants destinés à supporter la prothèse complète amovible. Les deux implants mésiaux avaient un dia- mètre de 4,0 mm pour une longueur de 13 mm, les deux implants distaux un dia- mètre de 3,5 mm pour une longueur de 13 mm, et ils ont été positionnés à environ 1 à 2 mm au-dessous de la crête osseuse, conformément au protocole préconisé par le fabricant (AnyRidge, MegaGen Implants). Trois facteurs ont assuré la ﬁxation parfaite de chaque implant : (1) l’épaisseur prévue des corticales en vestibulaire et en lingual ; (2) la longueur apicale des implants péné- trant dans le tissu osseux natif ; et (3) la

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