Chirurgie Tribune Édition Française

30 CAS CLINIQUE Chirurgie Tribune Édition Française | Avril 2018 Reconstruction implantaire guidée par le cerveau : qui prend les décisions ? Dr Scott D. Ganz, États-Unis Il apparaît qu’il existe encore un large fossé entre ceux qui utilisent la technologie 3D pour la planiﬁcation et la pose chirurgicale des implants dentaires, et ceux qui n’y ont pas recours. À l‘évidence, les décisions rela- tives au diagnostic et au plan de traitement de nos patients peuvent faire la différence entre réussite et échec. Il y a peu, une an- nonce en ligne prônant un programme édu- catif, afﬁrmait que « La chirurgie implan- taire n‘a rien de compliqué, elle est plus simple que la plupart des autres disciplines dentaires, et chaque chirurgien-dentiste possède le savoir-faire pour poser chirurgi- calement des implants. Si l’on sait extraire des dents, on sait insérer un implant den- taire ! Nul besoin d’un équipement coûteux pour celui qui pratique une chirurgie gui- dée par le cerveau, on peut l’apprendre sans investissements lourds au départ ! ». L’im- plantologie est désormais l’une des modali- tés de traitement les plus prévisibles et les plus efﬁcaces dans tout l’art dentaire. Mais si la seule technique d‘imagerie utilisée est une radiographie panoramique ou périapi- cale en deux dimensions, comment un cli- nicien peut-il réellement savoir si une inter- vention sera ou non compliquée ? La Figure 1 montre l’image 3D magniﬁ- quement rendue d’un maxillaire et d’une mandibule, ainsi que l’image transversale des dents et racines présentes dans les deux arcades, après traitement par un logiciel de planiﬁcation (NobelClinician, Nobel Biocare). Ces informations vitales montrent à quel point l’anatomie de chaque patient est par- ticulière et unique, et à quel point l’anato- mie osseuse, la position des racines dans l’os et le trajet des dents de chaque patient, peuvent ne pas coïncider avec le processus alvéolaire. Sans ces informations donc, la pose d’implants peut être compromise et mener à des complications, et c’est pour- quoi les cliniciens doivent absolument utili- ser l’imagerie CBCT 3D et un logiciel de pla- niﬁcation interactive les plus récents, pour apprécier pleinement la nature particulière de l’anatomie unique de chaque patient. Lors de l’évaluation des sites potentielle- ment récepteurs d’implant, ce n‘est pas seu- lement la quantité d’os disponible qui doit être considérée, car nos patients ont besoin de dents et pas d’implants. Les cliniciens doivent apprendre à pratiquer « la recons- truction implantaire guidée par la restaura- tion » – et savoir où la position des dents doit correspondre au tissu osseux et à l’im- plant éventuel. Cette démarche peut être concrétisée avec plus de précision, grâce à l‘utilisation de l’imagerie tridimensionnelle (3D) et d’applications logicielles dotées d’ou- tils qui offrent aux cliniciens ces précieuses informations diagnostiques. On voit des annonces qui promeuvent des concepts tels que « Chirurgie guidée par le cerveau versus chirurgie guidée par le faisceau conique – laquelle marche le mieux ? », et conduisent les praticiens à croire que les décisions sont prises par l’or- dinateur et non par les cliniciens, qui se servent adéquatement de la technologie pour parfaire leurs compétences diagnos- tiques. Les méthodes de diagnostic et de planiﬁ- cation du traitement fondées sur la CBCT 1 3 4 5 2 6 Fig. 1 : Rendu volumique 3D de la relation maxillaire/mandibule (à gauche) et coupe sagittale (à droite) de cette région d’intérêt. | Fig. 2 : Vue de face de la reconstruction volumique issue de l’ensemble de données CBCT, permettant l’examen complet de l’anatomie du patient. | Fig. 3 : Coupe transversale révélant le trajet de l’alvéole maxillaire par rapport au trajet de la racine, lors de la planiﬁcation d’un implant. | Fig. 4 : Crête mandibulaire édentée et résorbée. | Fig. 5 : Reconstruction panoramique issue d’une série de données CBCT. | Fig. 6 : Le foret-guide fracturé « dans l’os ». permettent l’obtention d’un grand nombre d’images, notamment des coupes axiales, transversales, panoramiques, des recons- tructions volumiques 3D (Fig. 2), et bien plus encore grâce à l‘utilisation d’un logiciel inte- ractif qui permet d’évaluer l’épaisseur de la corticale vestibulaire et la densité osseuse, de visualiser le trajet des dents par rapport à l’os. Ensuite, si un site receveur se révèle ap- proprié, le clinicien peut positionner l’im- plant, de façon à soutenir au mieux la res- tauration prévue (Fig. 3). Ainsi, il appartient au clinicien de décider des solutions de traitement disponibles, sur la base des informations diagnostiques de meilleure qualité fournies par la technologie. Les technologies d’imagerie 3D aident les cli- niciens à poser des diagnostics plus précis et plus systématiques que toute autre modalité en deux dimensions – il n’y a en fait aucune comparaison possible. Le diagnostic est l’élé- ment clé de la réussite du traitement implan- taire et ne doit être minimisé en aucun cas. Pour établir un diagnostic correct, les clini- ciens doivent utiliser leur cerveau – l’ordina- teur n’est pas celui qui décide. Étude de cas Un homme âgé de 74 ans s’est présenté pour une consultation dont le motif princi- pal était une douleur dans sa mandibule édentée lorsqu’il mâchait avec sa prothèse amovible complète, surtout du côté droit (Fig. 4). La prothèse n’avait que peu, voire aucune, rétention en raison de la résorption de l’arcade mandibulaire, et ne pouvait pratiquement être portée qu’en appliquant un adhésif plusieurs fois pendant la jour- née. Le patient avait été examiné par son chirurgien-dentiste qui avait suggéré la pose d’implants, pour régler le problème de la mandibule. Initialement, les possibilités de traite- ment qui pouvaient être envisagées pour ce patient étaient : • Une prothèse hybride ﬁxe sur quatre/cinq implants de diamètre standard. • Une prothèse implanto-portée ﬁxe avec mise en charge immédiate des implants. • Une prothèse complète amovible sur deux implants de diamètre standard. • Une prothèse complète amovible sur quatre implants de diamètre standard. • Une prothèse complète amovible sur im- plants de petit diamètre. • Une approche chirurgicale sans lambeau ou une chirurgie avec lambeau, pour ex- poser l’os sous-jacent. Pour certaines raisons, surtout ﬁnan- cières, le chirurgien-dentiste qui traitait le patient avait conçu un premier plan de trai- tement, consistant à poser quatre implants de petit diamètre dans le secteur antérieur de la mandibule, aﬁn de stabiliser la pro- thèse complète existante par des attaches. Le traitement prévu était un protocole chirurgical sans lambeau avec positionne- ment des sites implantaires au moyen d’une radiographie panoramique. La reconstruction panoramique de la mandibule édentée peut renseigner le clini- cien sur l’anatomie osseuse mais, dans la majorité des cas, l’image n’est pas sufﬁsante pour permettre une planiﬁcation d’im- plants. Il est indispensable de situer exacte- ment et bilatéralement les sites anato- miques où le nerf alvéolaire inférieur (NAI) émerge de la mandibule, et la radiographie panoramique ne peut fournir ce type d’in- formation avec précision. Pour planiﬁer la mise en place d’implants, il serait très utile d’avoir une idée claire de l’anatomie osseuse présente, aﬁn de déterminer le nombre d’implants à poser, ainsi que leurs diamètres et leurs longueurs. La radiographie panora- mique 2D ne peut estimer ni la largeur, ni le trajet, ni la densité de l’os, ni même l’épais- seur du tissu mou sus-jacent. Pour un clini- cien, il peut donc être très difﬁcile de prendre des décisions réellement éclairées sur la base d’une image en deux dimensions. Lors du forage permettant la préparation initiale de l’ostéotomie pilote directement au travers du tissu mou, le foret s’était im- médiatement brisé « dans l’os ». Une radio- graphie périapicale avait conﬁrmé la frac- ture du foret et sa position « dans l’os ». La Figure 6 représente la copie papier tirée à partir de la radiographie numérique. Le cli- nicien avait expliqué la situation au patient et décidé d’interrompre tout le traitement.

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